南京师范大学泰州学院心理咨询预约信息登记表(2026-2027-1)

亲爱的同学:
        您好!生活和学习中你是否会有心里话无处倾诉呢? 是否为了生活的压力而压抑? 是否为了学习的烦恼而迷茫?是否为了人际关系不佳而闷闷不乐? 是否为了情感的问题而困惑?如果您有这些困惑,不妨让心理咨询师陪伴您进行一次心灵探索之旅吧。
       南京师范大学泰州学院大学生心理健康教育中心将一直陪伴大家,为每一位南泰学子提供免费的心理咨询(线下咨询,每次咨询时间30‑50分钟),如果您希望得到心理支持和帮助,请先如实填写以下表格,我们将尽快与您确认咨询时间,并为您安排合适的咨询师进行心理咨询,填写该问卷完全以自愿原则,我们将对问卷中的信息严格保密,感谢您的信任!
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1. 姓名:
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2. 性别:
男
女
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3. 学院:
商学院
法学院
教师教育学院
人文传媒学院
外国语学院
音乐学院
美术学院
数学科学与应用学院
信息工程学院
体育与健康学院
电力工程学院
化学与生物工程学院
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4. 班级:
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5. 联系方式:
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6. 请简单描述您需要心理支持的方面【多选题】
情绪困扰
失眠
家庭
感情
学业
人际关系
其他
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7. 您是否存在轻生或自伤的想法或行为【多选题】
有轻生想法
有轻生行为
有自伤想法
有自伤行为
否
其他情况
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8. 我之前做过心理咨询
是,我有特定想预约的咨询老师
是,但我想换老师,因为(后面可填写)
是,没有特定想预约的老师
是,但心理咨询不是在我们学校做的
否
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9. 是否有过就医经历
是(请填写具体就医时间和诊断情况)
否
10. 特别想要说明的
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11. 我确保以上内容填写属实
是
否
其他
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12.咨询伦理:
(1)咨询保密原则:保密是心理咨询工作原则之一,也是职业道德的集中体现。
但下述几种情况除外:
        a)来访者出现自我伤害和伤害他人的倾向。
        b)来访者的问题涉及法律责任。
(2)咨询师有为来访者个人资料保密的义务,来访者有如实提供真实信息的义务。
(3)心理咨询不能代替药物治疗,请来访者严格按照医嘱使用药物
我已知晓
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13.我将以积极的态度对待咨询,坦诚地向咨询师表露自己,遵循咨询设置,遵守约定的咨询时间。
我同意
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14.请填写您本人的QQ号,我们会通过所填写的QQ号与您取得联系
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