生命健康系统功能评估问卷V2

您好！欢迎参与本次生命健康系统功能评估。

本问卷约需 5-8分钟，请根据近1个月的真实身体感受作答。所有数据仅用于为您定制专属健康管理方案，我们将严格保密，请您放心填写

姓名

出生日期

性别

籍贯

联系地址及电话

腰围（单位：厘米）

腹围（单位：CM）

身高（单位：CM）

体重（单位：KG）

根据重要性，请填写你最关心的3个健康方面问题：

Section 1

阅读下列问题，填写相应数字:0 意味几乎没有，4 表示很严重。 0（或不填）=没有症状或没发生;1=有但轻微，或几乎不发生（每月 2 次以下）；2=中等症状或偶尔发生（如每周 1-2 次）；3=症状比较严重或发生频繁（每 1 或 2 天都有）；4=每天发作伴症状严重。

1.烧心或返酸*

2.餐后短暂腹胀*

3.餐后过饱感*

4.吃饭没味道*

5.胃痛或腹绞痛*

6. 出汗有强烈气味*

Section 2

阅读下列问题，填写相应数字：0 意味几乎没有，4 表示很严重。 0（或不填）=没有症状或没发生；1=有但轻微，或几乎不发生（每月 2 次以下）；2=中等症状或偶尔发生（如每周 1-2 次）；3=症状比较严重或发生频繁（每 1 或 2 天都有）；4=每天发作伴症状严重。

7.吃油腻食物胃不适*

8.脂肪或油脂光泽的大便*

9.坐船、飞机、乘车运动不适或恶心*

10.口腔味苦，特别饭后*

11.饮酒很容易醉或第二天很不适*

12.皮肤干，脚气，和/或足部脱皮*

13.对化学物质敏感（香水、清洁剂、杀虫剂、尾气、烟味等）*

14.痔疮或静脉曲张*

Section 3

15.食物过敏不耐受*

16.饭后腹胀 1-2 小时*

17.患过荨麻疹*

18.交替性便秘与腹泻*

19.对小麦或谷物敏感*

20.渴望面包或面条等面食*

21.哮喘、鼻窦炎、鼻塞*

22.做怪梦或恶梦*

23.有奇怪或虚幻感觉*

Section 4

24.舌苔厚*

25.在发霉或潮湿地方感觉更差*

26.指甲环纹、股癣、香港脚、指廯*

27.大便硬或难解出来*

28.大便有棱角，或呈带状*

29.大便成型不好（松）*

30.粘液便*

31.便臭*

32.黑眼圈*

Section 5

33.小腿、脚或脚趾在休息时抽筋*

34.唇疱疹，发热水疱，疱疹损害*

35.频繁皮疹或/和荨麻疹*

36.味觉或嗅觉减退*

37.关节疼痛或肿胀*

38.晨僵*

40.渴望巧克力*

41.滑囊炎或肌腱炎*

42.脚有强烈气味*

43.眼白（巩膜）不清*

44.口、眼和/或鼻干*

45.指甲有白点*

Section 6

46.喜吃油腻食物或高脂类食物*

47.容易晒伤或遭受太阳毒*

48.紧张性头疼*

49.炎热太阳下头疼*

50.容易肌疲劳*

51.皮肤干片状和/或多头皮屑*

Section 7

52.入睡后几小时唤醒，再很难入睡*

53.渴望欢甜食*

54.饭前易急躁*

55.吃东西后疲劳及不适缓解*

56.如果吃饭被延迟，摇摇欲坠或无精神，或头疼*

57.频繁口渴*

58.尿频*

59.下午渴望咖啡或糖*

Section 8

60.中等运动就累*

61.易招虫叮咬*

62.耳鸣*

63.四肢麻木，刺痛或瘙痒*

64.担心焦虑，忧心忡忡，紧张不安*

65.晚上睡在床上好像能听见心跳*

66.盗汗*

67.唇干裂（嘴角裂开）*

68.易长息肉或疣*

69.刷牙时牙龈容易出血*

70.经常抑郁*

71.无理由恐惧厄运到来*

Section 9

72.入睡困难*

73.易紧张或兴奋，要平静下来困难*

74.喝咖啡后感觉疲劳或紧张不安*

75.长期腰背痛，疲劳时更差*

76.突然站起时头晕*

77.维持准确的手控操作困难*

78.渴望过咸的食物*

79.容易出汗*

80.慢性疲劳，或经常瞌睡*

Section 10

81.身高超过 180cm（成年期，>16y）*

82.性欲过强*

83.身高低于 120cm（成年期）*

84.年轻而低性欲*

85.月经失调*

86.异常口渴*

Section 11

87.即使胃口大，但也难增加体重*

88.情绪化，不能在压力下工作*

89.内心发抖（精神不安）*

90.怕热*

91.减肥困难*

92.怕冷，血液循环不良（手和脚冷）*

93.长期便秘*

94.过多的脱发和/或毛发粗糙*

95.早晨头疼，白天消失*

Section 12---仅针对男性

96.有前列腺问题*

97.排尿困难或尿淋（尿不易控制）*

98.小便时疼痛或烧灼痛*

99.性功能下降*

100.感觉排便排不尽或总感觉有残留*

Section 13--仅针对女性

101.经血过多*

102.经期血流稀少*

103.阴道干燥*

104.月经周期变化或周期长短改变*

105.子宫肌瘤*

106.乳腺纤维瘤，良性肿块*

107.面部或身体毛发过多*

108.潮热*

109.皮肤变薄*

Section 14

110.高海拔地区感觉不适*

112.在密闭空间有强烈想开窗愿望*

113.无理由脸红或面色变红*

114.中等运动强度气短*

115.脚踝肿胀，尤其是在一天结束时*

116.夜间咳嗽*

117.钝痛或胸闷和/或放射到右肩，运动时更糟*

118.运动时肌易痉挛或疼痛*

Section 15

119.背中部疼痛*

120.黑眼圈和/或眼袋*

121.肾结石史（1 =是，0 =无）*

122.尿液浑浊，血尿，或尿色深*

123. 尿有很强的气味*

Section 16

124.流鼻涕或流清鼻*

125.在冬天刚来时易感冒*

126.经常感冒或易被传流感*

127.痤疮（成人时）*

128.皮肤瘙痒/皮炎*

129.患囊肿，疖子，皮疹*

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