老年人健康信息调查问卷

尊敬的老年朋友：您好！这是一份关于老年人健康状况的调查问卷，旨在了解您的健康信息。问卷采用匿名方式进行，所有数据仅用于统计分析。感谢您的支持与配合！
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1.
您的性别
男
女
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2.
您的年龄
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3.
您的婚姻状况
已婚
丧偶
离异
未婚
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4.
您的文化程度
未上过学
小学
初中
高中/中专
大专及以上
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5.
您的居住情况
与配偶同住
与子女同住
独居
与其他亲属同住
养老机构
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6.
您是否有医疗保险
有职工医保
有城乡居民医保
有商业医疗保险
无任何医疗保险
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7.
您目前的健康状况自评如何
很好
较好
一般
较差
很差
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8.
过去一年，您是否因身体不适去过医院就诊
未去过
1-2次
3-5次
6次及以上
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9.
您是否能够独立完成日常活动（如穿衣、吃饭、洗澡等）
完全可以
基本可以
需要部分帮助
完全需要帮助
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10.
您的饮食习惯是否清淡
非常清淡
比较清淡
一般
比较油腻
非常油腻
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11.
您是否吸烟
从不吸烟
已戒烟
偶尔吸烟
经常吸烟
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12.
您是否饮酒
从不饮酒
已戒酒
偶尔饮酒
经常饮酒
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13.
请对您的睡眠情况进行评价（1分表示很差，5分表示很好）
1分2分3分4分5分
睡眠质量
睡眠质量
入睡难易程度
入睡难易程度
睡眠时间充足度
睡眠时间充足度
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14.
您是否定期进行健康体检
每年一次及以上
每2-3年一次
从未体检过
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15.
您是否了解基本的健康保健知识
非常了解
比较了解
一般
不太了解
完全不了解
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16.
您是否经常参加社区活动？
基本不参加
偶尔参加
经常参加
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17.
您是否患有以下慢性疾病（可多选）【最少选择1项】
高血压
糖尿病
冠心病
脑卒中
慢性支气管炎/肺气肿
关节炎
白内障/青光眼
阿尔茨海默病
帕金森病
无上述慢性病
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18.
您获取健康信息的渠道有哪些（可多选）【最少选择1项】
电视/广播
报纸/杂志
医生/护士
家人/朋友
互联网
社区健康讲座
其他
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19.
您平时主要的娱乐方式有哪些？【多选题】
看电视或听广播
读书或看报
下棋或打牌
唱歌或跳舞
养花草或宠物
其他
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20.
您现在的主要生活来源：【多选题】
离退休养老金
积蓄投资收入
劳务工作收入
配偶供给
子女供养
最低生活保障补助
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21.
如果社区为老年人开展服务，您有什么其他建议吗？
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