早矫常用矫治器对学龄儿童睡眠质量的影响

此次问卷用于调查患者的矫治器佩戴时间、以及睡眠质量的变化，相关睡眠评分可反馈给家长，帮助家长了解孩子近期睡眠状况。请认真阅读填写提示并按实际情况填写，感谢您的配合!
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1.
填表时间
戴矫治器前
戴矫治器一周
戴矫治器两个月
2.
患者姓名：*
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7.
矫治器类型
TB
肌激动器联合口外弓
上颌前方牵引矫治器
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8.

在过去的一周内，孩子是否因感冒发热、鼻炎发作等导致明显的非正常鼻塞或打鼾？

是
否，身体健康
二、睡眠时间与作息记录
以下是关于您孩子睡眠习惯以及可能睡眠困难的问题，请回顾孩子过去一周生活情况进行回答。如果过去一周有某些特殊情况（如孩子因为耳部感染而无法安睡，或电视机坏了），那么请根据最近情况正常的一周回答。如果以下行为描述一周内出现5 或 5 次以上，则选择“经常”；如果一周内出现 2-4 次，则选择“有时”；如果一周内从未出现或只出现 1 次，则选择“极少”

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11.
工作日睡眠时间（包括夜间睡眠和日间小睡时间）（小时）
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12.
周末睡眠时间（包括夜间睡眠和日间小睡时间）（小时）
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14.
孩子上床后在20分钟内入睡
经常（5次及以上）
有时（2-4次）
极少（从未出现或出现一次）
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15.
孩子在自己床上独自入睡
经常（5次及以上）
有时（2-4次）
极少（从未出现或出现一次）
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16.
孩子需要家长在房间陪伴才能入睡
经常（5次及以上）
有时（2-4次）
极少（从未出现或出现一次）
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17.
到了就寝时间，孩子会抗拒上床睡觉
经常（5次及以上）
有时（2-4次）
极少（从未出现或出现一次）
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18.
 到了就寝时间，孩子会挣扎（如哭闹、拒绝待在床上等）
经常（5次及以上）
有时（2-4次）
极少（从未出现或出现一次）
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19.
 孩子害怕在黑暗中睡觉
经常（5次及以上）
有时（2-4次）
极少（从未出现或出现一次）
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20.
孩子害怕独自一个人睡觉
经常（5次及以上）
有时（2-4次）
极少（从未出现或出现一次）
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21.
孩子睡得太少
经常（5次及以上）
有时（2-4次）
极少（从未出现或出现一次）
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22.
孩子睡得太多
经常（5次及以上）
有时（2-4次）
极少（从未出现或出现一次）
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23.
孩子的睡眠适量
经常（5次及以上）
有时（2-4次）
极少（从未出现或出现一次）
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24.
孩子晚上会尿床
经常（5次及以上）
有时（2-4次）
极少（从未出现或出现一次）
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25.
孩子睡眠中会说梦话
经常（5次及以上）
有时（2-4次）
极少（从未出现或出现一次）
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26.
孩子睡得不安稳，常动来动去
经常（5次及以上）
有时（2-4次）
极少（从未出现或出现一次）
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27.
孩子夜间会梦游（睡眠过程中行走）
经常（5次及以上）
有时（2-4次）
极少（从未出现或出现一次）
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28.
孩子夜间会移动到他人（如父母、兄弟姐妹等）的床上
经常（5次及以上）
有时（2-4次）
极少（从未出现或出现一次）
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29.
 孩子睡眠中有磨牙现象（牙医可能跟您提过）
经常（5次及以上）
有时（2-4次）
极少（从未出现或出现一次）
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30.
孩子睡眠中打鼾/呼噜很响
经常（5次及以上）
有时（2-4次）
极少（从未出现或出现一次）
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31.
孩子睡眠中出现呼吸暂停
经常（5次及以上）
有时（2-4次）
极少（从未出现或出现一次）
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32.
孩子睡眠中会鼻息重或气急
经常（5次及以上）
有时（2-4次）
极少（从未出现或出现一次）
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33.
孩子不在家（如到亲戚家或去旅行）时会睡不好
经常（5次及以上）
有时（2-4次）
极少（从未出现或出现一次）
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34.
孩子会夜间醒来尖叫、出汗，且无法安抚
经常（5次及以上）
有时（2-4次）
极少（从未出现或出现一次）
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35.
孩子会被噩梦惊醒
经常（5次及以上）
有时（2-4次）
极少（从未出现或出现一次）
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36.
孩子夜间会醒来一次
经常（5次及以上）
有时（2-4次）
极少（从未出现或出现一次）
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37.
孩子夜间会醒来一次以上
经常（5次及以上）
有时（2-4次）
极少（从未出现或出现一次）
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38.
孩子早晨醒来时情绪不佳
经常（5次及以上）
有时（2-4次）
极少（从未出现或出现一次）
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39.
孩子早晨需要很长时间才能清醒
经常（5次及以上）
有时（2-4次）
极少（从未出现或出现一次）
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40.
日间睡眠:孩子在兴奋活动中突然睡着了
经常（5次及以上）
有时（2-4次）
极少（从未出现或出现一次）
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41.
 日间:孩子看起来很疲倦
经常（5次及以上）
有时（2-4次）
极少（从未出现或出现一次）
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42.
在过去一周中，孩子在独自玩耍时显得非常困倦或睡着了
不困
非常困
会睡着
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43.
在过去一周中，孩子在看电视时显得非常困倦或睡着了
不困
非常困
会睡着
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