血液透析信息超载影响因素调查

尊敬的参与者：
您好！

      我们将邀请您参加四川大学华西医院批准开展的“血液透析患者信息超载现状及影响因素的调查”课题研究。本研究将在四川大学华西医院开展，估计将有300名受试者自愿参加。本研究已经得到四川大学华西医院生物医学伦理审查委员会的审查和批准。问卷预计占用您5~15分钟时间，本次问卷匿名调研，数据仅用于研究分析并严格保密。参与自愿，可随时退出，提交即表示同意以上规则。
*
您的姓名是（）
*
您的性别是
男
女
*
您的年龄是
18~44
45~59
60及以上
*
您的透析时间
＜1年
1~5年
5~10年
＞10年
*
您的文化程度是
初中及以下
高中
大专
本科
硕士及以上
*
生活自理能力
自理
部分自理
依赖
完全依赖
*
您有几个儿女
1
2
3
4
*
你现在与谁同住？
子女
老伴
保姆
独居
其他
*
医疗费用支付方式
城镇职工医保
新农村合作医疗
商业保险
自费
其它
*
你的家庭人均月收入是
＜3000（元）
3000-4999（元）
5000-10000（元）
＞10000（元）
*
您现在使用什么通路
自体动静脉内瘘
人工血管
中心静脉长期导管
中心静脉临时导管
*
您还合并了以下哪些疾病？（多选题）【最少选择1项】
无
贫血
肾性骨病
高血压
低血压
糖尿病肾病
心血管疾病
脑血管和神经系统并发症
其他
*
服药的种类
小于5种
大于或等于5种
*
关于如何管理血透的建议太多，我不知道遵循哪些？
完全不同意
不同意
同意
完全同意
*
我没有足够的时间完全按照血液透析推荐的建议进行自我管理？
完全不同意
不同意
同意
完全同意
*
我甚至已经到了不在乎听到有关血液透析新信息的地步
完全不同意
不同意
同意
完全同意
*
我觉得没有人能做到完全按照血液透析推荐意见来自我管理
完全不同意
不同意
同意
完全同意
*
一段时间之后，有关血液透析的信息听起来好像都一样
完全不同意
不同意
同意
完全同意
*
我很快就会忘记我听到的关于血液透析的大部分信息
完全不同意
不同意
同意
完全同意
*
我听到或看到的大部分关于血液透析的内容似乎都很牵强
完全不同意
不同意
同意
完全同意
*
我感觉我接收到的血液透析的信息太多了，超出了我想了解的内容
完全不同意
不同意
同意
完全同意
问卷星提供技术支持
举报