宁南县城南社区高血压患者自我管理能力现状调查及影响因素的分析

高血压健康情况调查问卷

填写说明
您好！本问卷仅用于高血压相关健康调研，所有信息严格保密，仅做统计分析使用，请您根据实际情况填写，感谢您的支持与配合！
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1.性别
男
女
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2.民族【多选题】
汉族
彝族
其他
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3.文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专
本科及以上
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4婚姻状况
已婚
未婚
离异
丧偶
其他
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5.职业
公务员/事业单位
企业员工
个体经营
农民
退休
无业/待业
其他
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6.家庭月收入
＜1000元
1000~3000元
3001~5000元
5001~8000元
＞8000元
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7.医疗费用支付方式
城镇职工医保
城乡居民医保
自费
其他
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8.居住情况
独居
与配偶同住
与子女同住
与配偶及子女同住
其他
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9.高血压确诊年限
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10.高血压家族史
有（亲属关系.父母/兄弟姐妹/子女/其他）
无
不清楚
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11.主要服药种类
CCB类（硝苯地平）
ACEI/ARB类
β受体阻滞剂
利尿剂
复方制剂
其他
未服药
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12.服药频率
每天规律服药
偶尔忘记
经常忘记
从未规律服药
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13.合并症情况【多选题】
无
糖尿病
冠心病
脑卒中
高脂血症
慢性肾病
其他
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14.最近一次血压值
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15.是否定期测量血压
每天测量
每周1~2次
每月1~2次
不定期
从不测量
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16.吸烟史
从不吸烟
已戒烟
吸烟
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17.饮酒史
从不饮酒
已戒酒
偶而饮酒
经常饮酒
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18.你认为自己对高血压疾病知识的了解程度如何？
非常了解
比较了解
一般
不太了解
完全不了解
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19.你获取高血压知识的主要途径是？【多选题】
医务人员
书籍/报纸/杂志
电视/广播
微信/网络
社区健康讲座
亲友告知
其他
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10.你是否参加过慢性病健康教育活动
经常参加
参加过1~2次
从未参加
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21.当你遇到健康问题时，是否可以商量和帮助
总是有人帮助
经常有人帮助
有时有人帮助
很少有人帮助
无人
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3.单行文本题
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