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全科六经中医问诊单（含妇科）
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您好！欢迎参加本次中医问诊调查。请您根据自身实际情况如实填写以下信息，这些信息将有助于医生更准确地了解您的健康状况。题目带“必填”标识的为必答题，请务必填写。感谢您的配合！
*
1.
您的姓名
*
2.
您的性别
男
女
*
3.
您的年龄
请填写数字
*
4.
您的身高(cm)
请填写数字
*
5.
您的体重(kg)
请填写数字
*
6.
您的职业
*
7.
您的联系电话
*
8.
您的婚况
未婚
已婚
离异
丧偶
第二部分：主诉与发病情况
*
9.
主要不舒服（主诉 病程时长）
请详细描述您目前最主要的不适症状以及症状持续的时间
*
10.
诱发因素
【多选题】
受凉
饮食生冷油腻
熬夜劳累
情绪暴怒压抑
外感感冒
房事过劳
外伤
无明显诱因
其他
*
11.
症状加重/缓解特点
请描述哪些因素会使症状加重或缓解
第三部分：十问 六经全身辨证
一、寒热情况
*
12.
怕冷发热表现
【多选题】
无异常
平素畏寒怕冷
四肢常年冰凉
怕热喜凉
午后低热
五心烦热手脚心烫
一阵冷一阵热（往来寒热）
二、出汗
*
13.
出汗异常
【多选题】
不出汗
白天不动自汗
夜间睡着盗汗
头部容易出汗
一动满身汗
汗出之后怕冷
三、头身肢体
*
14.
头部不适
【多选题】
无不适
前额痛
两侧偏头痛
头顶痛
后枕僵痛
头昏沉
头晕眼花
*
15.
周身筋骨
【多选题】
肩颈僵硬
腰背酸痛
四肢关节痛
肢体麻木
身体沉重困乏
常年疲惫懒动
四、饮食口味
*
16.
胃口与口味
【多选题】
食欲正常
吃一点就胀
饿快多食易饥
口苦
口淡无味
口干想喝凉水
口干只想喝热水
口干却不想喝水
口臭反酸
五、胸腹肠胃
*
17.
胸腹肠胃症状
【多选题】
胸闷心慌
两胁胀痛爱叹气
胃胀嗳气
烧心反胃
小腹坠胀
腹中冷痛喜暖
腹中灼痛拒按
恶心干呕
六、二便
*
18.
大便
【多选题】
每日正常
大便干结难排
大便稀溏不成形
饭后立刻腹泻
大便黏腻粘马桶
*
19.
小便
【多选题】
小便正常
小便色黄灼热
小便清长量多
夜尿1～2次
夜尿3次以上
尿频尿急
七、睡眠情志
*
20.
睡眠
【多选题】
入睡顺畅
入睡困难
半夜易醒
早醒难再睡
整日犯困嗜睡
多梦频繁
*
21.
情绪
【多选题】
心态平和
容易烦躁发火
抑郁郁闷
焦虑多虑
第四部分：体征记录
*
22.
舌质
请填写淡红/红/暗红/紫暗等
*
23.
舌苔
请填写薄白/白腻/黄腻/无苔/水滑等
*
24.
脉象
请填写浮/沉/弦/细/滑/迟/数等
第五部分：妇科专项
*
25.
末次月经日期
*
26.
月经周期
＜25天
25-30天
31天以上
先后不定期
闭经停经
*
27.
行经天数
＜3天
3～7天
＞7天淋漓不尽
*
28.
经量
量少点滴
量适中
量大崩漏
*
29.
经血颜色
淡红
鲜红
暗红
紫黑血块
*
30.
痛经
无痛
小腹冷痛遇热减轻
小腹胀痛
小腹刺痛
经期隐隐虚痛
*
31.
经前经期附带症状
【多选题】
乳房胀痛
浮肿长痘
头痛
经期拉肚子
烦躁失眠
带下
*
32.
带下量
正常偏少
量多淋漓
*
33.
带下性状
清稀如水
黄稠黏稠
豆腐渣样
*
34.
带下气味
无味
腥气
臭秽难闻
*
35.
外阴
无不适
瘙痒
干涩灼热
孕产
*
36.
怀孕总次数
请填写数字
*
37.
顺产次数
请填写数字
*
38.
流产（人工 自然）次数
请填写数字
更年期（40岁及以上女性填写）
*
39.
更年期不适
【多选题】
阵发性潮热出汗
忽冷忽热
阴道干涩
烦躁失眠
月经紊乱骤停
第六部分：既往病史
*
40.
既往慢性病
如有三高、肝胆脾胃疾病、肾病、甲状腺疾病、手术史等请详细说明
*
41.
药物过敏史
*
42.
近期在用中西药物
*
43.
其他补充症状
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