线下问卷调查导入版

尊敬的先生/女士:您好！我们是苏州科技大学的学生，正在开展一项关于“生命末期关怀服务（即安宁疗护）”的学术调研，旨在了解公众看法，为完善相关服务提供参考。本问卷匿名填写，数据仅用于统计分析，严格保密。您的真实回答至关重要，感谢您的支持！
【第一部分:基本信息】（用于整体样本描述与分析，所有受访者均需填写）
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1.
您的常住城市是:
苏州
南京
*
2.
您的性别是:
男
女
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3.
您的年龄段是:
18-30岁
31-39岁
40-49岁
50-59岁
60-75岁
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4.
您的最高学历是:
高中/中专及以下
大专
本科
硕士及以上
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5.
您目前的家庭结构是:
单身独居
夫妻二人
与子女同住
与父母同住
三代同堂
其他
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6.
您家庭税后年收入约为:
15万元以下
15-30万元
30-50万元
50万元以上
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7.
 您本人或同住家人是否有严重的慢性病或晚期疾病:
是
否
不清楚
【第二部分:认知与态度】（本部分将根据您的回答，智能引导后续问题）
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8.
您之前是否听说过“安宁疗护”或“临终关怀”服务?
A.完全没听过（选择此项，将跳过第三部分，直接回答第四部分）
B.听过但不了解（请继续回答第三部分）
C.比较了解（请继续回答第三部分）
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9.
您通过哪些途径了解相关信息?（可多选）【多选题】
家人朋友
医院/社区宣传
短视频/微信等网络平台
新闻/电视
书籍/文章
其他
【第三部分:看法与感受】（重要提示:本部分仅由在第8题中选择B或C的受访者回答。）
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10.
我认为每个人在生命末期都可能需要安宁疗护服务。
很不同意
很同意
*
11.
如果缺乏专业照护，生命末期的病人和家庭会承受巨大痛苦。
很不同意
很同意
*
12.
安宁疗护能有效减轻病人痛苦，并给家人带来心理安慰。
很不同意
很同意
*
13.
担心被指责为“不孝”或“放弃家人”。
很不符合
很符合
*
14.
担心现有服务不够专业、不够贴心。
很不符合
很符合
*
15.
担心费用太高，家庭难以承受。
很不符合
很符合
*
16.
不知道去哪里能找到可靠、正规的服务。
很不符合
很符合
*
17.
如果有需要，我知道如何咨询和申请安宁疗护服务。
很不符合
很符合
*
18.
医生或社区工作人员的建议，会对我考虑安宁疗护产生重要影响。
很不符合
很符合
【第四部分:服务偏好】（所有受访者均需回答此部分）
在继续回答之前，请您知悉:安宁疗护（又称临终关怀）是指为疾病终末期患者提供疼痛缓解、心理支持和灵性关怀，以提高其生命质量的服务。
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19.
如果未来有需要，您更倾向于在哪里接受服务?（单选）
大型医院里的专门科室
社区卫生服务中心或护理院
自己家里，由专业人员上门服务
专门的安宁疗护中心
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20.
您觉得理想的服务团队应包含哪些人?（可多选）【多选题】
医生
护士
心理咨询师
社会工作者/志愿者
营养师
宗教人士/灵性关怀师
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21.
您认为哪些服务内容最重要?（）【请选择1-3项】
缓解疼痛
日常护理
心理疏导
灵性关怀
家庭哀伤辅导
法律财务咨询
【第五部分:支付意愿】（所有受访者均需回答此部分）
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22.
您和家人拥有的医疗保险类型是?（可多选）【多选题】
城镇职工医保
城乡居民医保
商业健康保险
其他
无
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23.
假设一项基础服务能满足核心需求，您个人最高愿意每天支付多少?（单选）
0元（完全不愿自费）
100元以下
100-300元
301-500元
501-800元
800元以上
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24.
如果医保报销后，您自付比例在多少以下会考虑使用?（单选）
10%以下
10%-30%
31%-50%
51%-70%
无论多少都不考虑
【第六部分:整体意向】（所有受访者均需回答此部分）
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25.
综合来看，您未来为自己或家人考虑使用安宁疗护服务的可能性有多大?
完全不会考虑
不太可能考虑
不确定
可能会考虑
非常可能会考虑
26.
（可选填）最后，我们想听听您的观点在您看来，当前阻碍安宁疗护（临终关怀）服务被大众接受和使用的、最核心的一个原因是什么?（请用一句话简要说明）
问卷结束，衷心感谢您的参与！
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