日常生活调查问卷

一、基本情况

性别________

是否独生子女：是_____ 否（在家排行第____）

家庭所在地：1、农村___ 2、县城___ 3、城市___

二、问卷A
请阅读下面成对的陈述（陈述A和陈述B），每次一对，然后思考这一对中哪一种陈述更接近您在日常生活中的表现。然后在下面的五点评分中选出最符合您的情况的数字。如果陈述A完全符合而陈述B完全不符合，就在1上面划“√”;如果陈述B完全符合而陈述A完全不符合，就在5上面划“√”;如果两种陈述的符合度相当，就在3上面划“√”;如果陈述A和陈述B都不是完全符合，陈述A比陈述B的符合度大，就在2上面划“√”;如果陈述A和陈述B都不是完全符合，陈述B比陈述A的符合度大，就在4上面划“√”。

1、A.我一直觉得我做的事情是我自己选择的。B.我有时觉得我做的事情不是真正由我自己选择的。

3、A.我选择做那些我不得不去做的事情。B.我会做自己不得不做的事情，但是感觉那不是真正由自己选择的。

6、A.当我完成一些事情的时候，我常常感觉并不是真正由我自己完成的。B.当我完成一些事情的时候，我总是感觉是我自己完成的。

7、A.我可以自由去做任何自己决定的事情。B.我所做的事情常常不是自己选择的。

8、A.有时我对我的身体感觉很陌生。B.我一直感觉我的身体就是我自己的。

9、A.我能很自由地去做任何自己选择的事情。B.我常常做一些不是我自己选择的事情。

10、A.有时照镜子的时候，我感觉镜子里的自己很陌生。B.当我照镜子的时候，我看到的是我自己。

三、问卷B
这个问卷有20个项目，请您仔细阅读每一个项目，把意思弄明白，然后根据您最近一星期的实际感觉，在适当的数字上面划“√”。1表示“没有或很少时间有”，2表示“小部分时间有”，3表示“相当多时间有”，4表示“绝大部分或全部时间有”。