湖南省慢性病社区诊断专项调查问卷

您好！按照省卫计委有关慢病防治工作要求，今天我们来这里了解您的健康与相关情况。请您根据自己情况如实回答下列问题。
编号：， 县（市、区）乡镇（街道） 村（社区）
*

1. 一般信息

1.1 姓名:*
*
1.2 性别:
①男
②女
1.3 出生日期:年月日  或:周岁
*
1.4 民族:
①汉族
②其他(请填写)
*
1.5 居住地类型:
①城市
②农村
③城乡结合部
*
1.6 婚姻状况:
①未婚
②已婚
③离异
④丧偶
*
1.7 文化程度:
①文盲
②小学
③初中
④高中/中专
⑤大专及以上
*
1.8您现在的职业:
①机关、企业、事业单位负责人
②专业技术人员
③办事人员和有关人员
④商业和服务业人员
⑤农林牧渔水利业生产人员
⑥生产、运输设备操作人员
⑦军人
⑧家务
⑨无业或待业
⑩离退休人员
*
1.9 您家里过去1年的总收入（包括各种来源）约为多少?
①<2500元
② 2500-4999元
③ 5000-9999元;
④ 10000-19999元;
⑤ 20000-34999元;
⑥ ≧35000元;
⑦不知道
*
1.10 过去1年里，您家用于药品、医疗服务及用品支出共多少元?
①_____元
②不知道
1.10.1其中自费元*
*
1.11 您目前参加的社会医疗保险是哪种?
①无
②职工基本医疗保险
③大病医疗保险
④公费医疗
⑤劳保医疗
⑥新型农村合作医疗
⑦其他社会医疗保险
⑧低保医疗救助
*
1.12 您是否购买过商业医疗保险?
①是
②否
③没听说过

2. 吸烟情况

*
2.1 您目前吸烟吗?
①是，每天都吸
②吸，但不是每天
③偶尔或不吸
*
2.2 您是否尝试过戒烟?
①是;
②否
*
2.3 如果今后给您提供戒烟帮助，您是否愿意戒烟?
①是
②否
*
2.4过去1周内是否有别人当着您的面抽烟，若有，有几天?
①否
②1-2天
③3-4天
④5-6天
⑤7天
*
2.4.1平均每次暴露时间有多长?
①＜15分钟
②15-30分钟
③30-60分钟
④≥60分钟
*
2.4.2 主要在以下哪个场所进行?
①家中
②工作场所
③公共场所（如餐厅、商场，等）
④公共交通工具
⑤娱乐场所
⑥ 其他

3.饮酒情况（过去1年）

*
3.1 您喝酒吗?
①是
②未喝过
*
3.2 您一般多长时间喝1次酒 ? 
①每天
②5-6天/周
③3-4天/周
④1-2天/周
⑤1-3天/月
⑥少于1天/月
3.3 过量饮酒
*
3.4 您喝醉的频率如何? 
①≥5天/周
②1-4天/周
③1-3天/月
④低于1天/月
⑤从未

4.饮食情况(过去1年)

*
4.1 您平均每天吃多少谷类食物（米、面、玉米等）?
①＜250g
② 250-400g
③>400g
*
4.2 您平均每天吃多少新鲜蔬菜?
①＜300g
② 300-500g
③>500g
*
4.3 您平均每天吃多少水果?
①不吃或几乎不吃
②200g
③200-400g
④400g
*
4.4 您平均每天吃多少鱼虾类?
①不吃或几乎不吃
②50g
③50-100g
④100g
*
4.5 您平均每天吃多少畜、禽肉（猪、牛、羊、鸡鸭肉）?
①不吃或几乎不吃
②50g
③50-75g
④75g
*
4.6 您平均每天吃多少蛋类?
①不吃或几乎不吃
②吃，＜1个
③1个
④>1个
*
4.7 您平均每天吃多少奶类?
①不吃或几乎不吃
②吃，100g
③100-300g
④300g
*
4.8 您平均每天吃多少豆类?
①不吃或几乎不吃
②30g
③30-50g
④50g
4.9您家里做饭通常一个月用kg食用油*
*
4.10您家做饭时，最常使用的是下列哪种油? 
①植物油;
②动物油;
③动物油和植物油各半
⑨不知道
4.11 您家里做饭通常一个月用kg食盐*
4.12 您家里平均每日在家就餐人 *
4.13 您通常每日在家吃餐饭*

5.身体活动

*
5.1 您目前从事以下哪类工作? 
①轻体力活动强度类（如管理人员、白领、商店/商场营业人员，等）
②中等体力活动强度类(如搬轻物、装修、保洁等，引起呼吸心跳轻度增加)
③重体力活动强度类（如搬货、挖掘、伐木、耕地、建筑，等，需要付出较大体力，引起呼吸心跳明显加快）
④无工作
*
5.1.1通常一周内有多少天进行该类工作? 
①5-7天
②3-4天
③1-2天
④<1天
*
5.1.2通常一天内累计有多长时间进行该类工作? 
①10分钟
②10-30分钟
③≥30分钟，＜1小时
④ ≥1小时
*
5.2 您通常用的身体锻炼是哪一种? 
①轻体力活动类（如快速步行、散步）
②中等体力活动类(如慢跑、慢速游泳、太极拳、乒乓球、广场舞等)
③重体力活动性类（如中速跑步、中速游泳、足球、篮球、羽毛球等）
④几乎不锻炼或没有
*
5.2.1您平时每周参加身体锻炼有几天? 
①不锻炼
②每周1-2天
③每周3-4天
④每周5-7天
*
5.3 您是否经常从事家务劳动?
①是
②否
*
5.3.1 通常一周内有多少天进行该类家务? 
①5-7天
②3-4天
③1-2天
④不足1天
*
5.3.2 通常一周内累计有多长时间进行该类家务? 
①10分钟
②10-30分钟
③30-60分钟
④≥60分钟

6.慢性病、健康知识知晓与治疗情况

*
6.1 您认为您目前的健康状况如何?
①非常好
②较好
③一般
④较差
*
6.2 您是否知道自己的血压值?
①是
②否
*
6.3 您是否在医院被诊断患有高血压?
①是
②否
*
6.3.1 您是否一直坚持服用降压药?
①是
②有用，但不规律
③否
*
6.4 您是否知道自己的血糖?
①是
②否
*
6.5 您是否在医院被诊断患有糖尿病?
①是
②否
*
6.5.1您是否坚持使用治疗糖尿病的药物?
①是
②有用，但不规律
③未用
*
6.6 您是否在医院被诊断患有其它慢性疾病?
①是
②否
6.6.1被诊断为什么疾病?（可多选）
*
a冠心病
①是
②否
③不清楚
*
b脑卒中
①是
②否
③不清楚
*
c慢性阻塞性肺部疾病
①是
②否
③不清楚
*
d癌症
①是
②否
③不清楚
*
e其它
①是
②否
③不清楚
*
6.7您觉得多吃盐会影响健康吗? 
①会
②不会
③不清楚

6.7.1 您觉得多吃盐会引起哪些疾病? （多选）

*
a.高血压
①是
②否
③不清楚
*
b.糖尿病
①是
②否
③不清楚
*
c.白内障
①是
②否
③不清楚
*
d.关节炎
①是
②否
③不清楚
*
e.其它
①是
②否
③不清楚
*
6.8 您认为每天吃盐量应该控制在多少克以内?
①___克
②不清楚
*
6.9 您目前正在减少盐的摄入吗?
①是
②否

6.9.1 您采取哪些措施减少盐的摄入? （多选）

*
a.减少外出吃饭
①是
②否
*
b.烹饪时少放盐
①是
②否
*
c.少吃含盐高食物（如腌制食品等）
①是
②否
*
d.就餐时不额外加盐
①是
②否
*
e.使用限盐工具（如控盐勺等）
①是
②否
*
f.其他
①是
②否
*
6.10 您觉得吸烟会危害健康吗? 
①会
②不会
③不清楚

6.10.1 您觉得吸烟会引起哪些疾病?（可多选）                                               

*
a.癌症
①是
②否
③不清楚
*
b.心血管疾病
①是
②否
③不清楚
*
c.肺部疾病
①是
②否
③不清楚
*
d.消化系统疾病
①是
②否
③不清楚
*
e.生殖系统疾病
①是
②否
③不清楚
*
f.其他
①是
②否
③不清楚
*
6.11 您是否知道自己的体重?
①是，(请填写______kg);
②否
*
6.12 您是否知道自己的腰围?
①是，(请填写______cm);
②否
*
6.13 您觉得肥胖是否有害健康? 
①是
②否
③不清楚

6.13.1您觉得肥胖容易引起哪些疾病？ （可多选）                                               

*
a.高血压
①是
②否
③不清楚
*
b.2型糖尿病
①是
②否
③不清楚
*
c.心血管疾病
①是
②否
③不清楚
*
d.脑卒中
①是
②否
③不清楚
*
e.多种癌症
①是
②否
③不清楚
*
1f.其他
①是
②否
③不清楚
*
6.14 您认为下面哪些人是慢性病高危人群？(多选)

a.超重且中心性肥胖者（BMI≥24 kg/m2且腰围男性≥90cm，女性≥85cm）
①是
②否
③不清楚
*
b.正常高值血压者（收缩压:130~139mmHg，或舒张压:85~89mmHg）
①是
②否
③不清楚
*
c.血脂异常者(血总胆固醇TC边缘升高≥5.18mmol/L或血甘油三脂TG升高≥2.26mmol/L)
①是
②否
③不清楚
*
d.空腹血糖受损者（空腹血浆葡萄糖FBG 6.1~7.0mmol/L之间）
①是
②否
③不清楚
*
e.高血压家族史（一、二级亲属）
①是
②否
③不清楚
*
f.长期过量饮酒（每日饮白酒≥100m1,且每周饮酒≥4次）
①是
②否
③不清楚
*
g.长期膳食高盐（食盐量≥10克/日）
①是
②否
③不清楚

7.两周内患病与就诊情况

*
7.1过去2周内，您是否患过疾病?
①是
②否
③不清楚
*
7.2患病后，您是否去看过医生（包括去药店买药）? 
①是
②否

7.2.1您在哪级医疗机构就诊？（可多选）

*
a.个体诊所/村卫生室（含一般性药店）
①是
②否
*
b.乡镇卫生院/社区卫生服务中心
①是
②否
*
c.县级综合医院/专科医院
①是
②否
*
d.市级医院及以上
①是
②否
*
7.3 您是否因病休工/休学?如有，为多少天? 
①是，___天;
②否

8、睡眠状况

8.1通常情况下，你平均每天睡个小时（包括午睡） *
*
8.2您认为您目前的睡眠状况如何? 
①非常好
②较好
③一般
④较差
8.3过去1月，您平均每周是否有经历下列情况?（倒时差等特殊情况除外，多选）
*
a.至少有3天需半小时以上方可入睡;
①是
②否
*
b.至少有3天早上很早醒来，并难以再入睡;
①是
②否
*
c.至少有1天需要服安眠药（西药或中药）以帮助睡眠;
①是
②否
*
d.至少有3天因睡眠不佳，白天工作、生活时难保持清醒头脑。
①是
②否

9.人群食品营养标签知晓情况                    

*
9.1 您知道食品营养标签吗?
①是
②否
*
9.2 您在购买食品时，是否会看食品营养标签吗?
①是
②否
9.3 你主要会看食品营养标签上的哪些内容?
*
①含有哪些营养成分
①是
②否
*
②能量或营养成分的含量;
①是
②否
*
③营养成分对健康的作用;
①是
②否

10．每天活动6000步调查（过去1月）

*
您平均每周是否有参加过下列活动，并且每次活动至少持续10分钟？

走路
是
否
*
骑脚踏车
是
否
*
跑步
是
否
*
广场舞
是
否
*
排球
是
否
*
其他活动
是
否
问卷调查员签名*

11.体格检查（精确到小数点后1位）

11.1身高（cm）*
11.2体重（kg）*
11.3腰围（cm）
*
11.4血压（mmHg） 
第1次 /  
第2次 /
*
体格检查员签名*
*
血糖测量类型
①空腹血糖
②随机血糖
测量者签名*
调查日期: 年 月 日*
问卷星提供技术支持
举报