匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）[矿工版]

1.过去 1个月你通常上床睡觉的时间是？（请按24 h 制填写）
上床睡觉的时间是点分
*
*

2.过去 1个月你每晚通常要多长时间（min）才能入睡？

0≤15min
16~30min
30~60min
＞60min
3.过去 1 个月每天早上通常什么时候起床？（请按 24 h 制填写）
起床时间点分
*
4.过去1个月你每晚实际睡眠的时间有多少？
每晚实际睡眠的时间hmin
*

过去 1 个月你是否因为以下问题而经常睡眠不好（适用于问题 5A~5J、6、7、8、9）

*

5A*. 不能在 30 min 内入睡

过去 1 个月没有
每周平均不足1个晚上
每周平均1~2个晚上
每周平均3个或更多晚上
*

5B. 在晚上睡眠中醒来或早醒

过去1个月没有
每周平均不足1个晚上
每周平均1~2个晚上
每周平均3个或更多晚上
*
5C. 晚上有无起床上洗手间
过去1个月没有
每周平均不足1个晚上
每周平均1~2个晚上
每周平均3个或更多晚上
*
5D. 不舒服的呼吸
过去1个月没有
每周平均不足1个晚上
每周平均1~2个晚上
每周平均3个或更多晚上
*
5E. 大声咳嗽或打鼾
过去1个月没有
每周平均不足1个晚上
每周平均1~2个晚上
每周平均3个或更多晚上
*
5F. 感到寒冷
过去1个月没有
每周平均不足1个晚上
每周平均1~2个晚上
每周平均3个或更多晚上
*
5G. 感到太热
过去1个月没有
每周平均不足1个晚上
每周平均1~2个晚上
每周平均3个或更多晚上
*
5H. 做噩梦
过去1个月没有
每周平均不足1个晚上
每周平均1~2个晚上
每周平均3个或更多晚上
*
5I. 出现疼痛
过去1个月没有
每周平均不足1个晚上
每周平均1~2个晚上
每周平均3个或更多晚上
*
5J.其他影响睡眠的事情？

有
无
*
5J题若有，请描述：
若无，填无。
*
5J题若有，请选择：
若无，选无。
过去1个月没有
每周平均不足1个晚上
每周平均1~2个晚上
每周平均3个或更多晚上
无
*

6.你对过去1个月睡眠质量总的评价

非常好
尚好
不好
非常差
*
7.近 1个月你用催眠药物的情况
过去1个月没有
每周平均不足1个晚上
每周平均1~2个晚上
每周平均3个或更多晚上
*
8.过去1个月你在开车、吃饭或参加社会活动时难以保持清醒状态?
过去1个月没有
每周平均不足1个晚上
每周平均1~2个晚上
每周平均3个或更多晚上
*
9.过去1个月你在积极完成事情上有无困难?
没有困难
有一点困难
比较困难
非常困难
*
10.你是与人同睡一床（睡觉同伴，包括配偶等） 或有室友?
没有与人同睡一床或有室友
同伴或室友在另外房间
同伴在同一房间但不睡同床
同伴在同一床上

后5个问题：如果你是与人同睡一床或有室友，请询问他（她）在过去1个月是否出现以下情况

*
11.你在睡觉时，有无大鼾声
过去1个月没有
每周平均不足1个晚上
每周平均1~2个晚上
每周平均3个或更多晚上
*
12.你在睡觉时，呼吸之间有没有长时间停顿
过去1个月没有
每周平均不足1个晚上
每周平均1~2个晚上
每周平均3个或更多晚上
*
13.你在睡觉时，你的腿有无抽动或者有痉挛
过去1个月没有
每周平均不足1个晚上
每周平均1~2个晚上
每周平均3个或更多晚上
*
14.你在睡觉时是否出现不能辨认方向或混乱状态
过去1个月没有
每周平均不足1个晚上
每周平均1~2个晚上
每周平均3个或更多晚上
*
15.你在睡觉时你有无其他睡不安宁的情况。若有，请描述  _________
有
无
*
15题若有，请描述：
若无，填无。
*
15题若有，请选择：
若无，选无。
过去1个月没有
每周平均不足1个晚上
每周平均1~2个晚上
每周平均3个或更多晚上
无
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