女性炎症性肠病患者生育相关问卷调查

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1.
姓名
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2.
您的年龄段：
19岁以下
20~25
26~30
31~40
41~45
46~50
51~60
60以上
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3.
婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
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4.
职业
职员(干部)
工人
农民
学生
自由或退休
失业
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5.
文化程度
文盲
小学
初中
高中或大专
本科
研究生及以上
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6.
家庭月收入
≤3000
3001-6000
6001-10000
＞10000
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7.
病程
＜5年
5-10年
＞10年
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8.
疾病类型
克罗恩
溃疡性结肠炎
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9.

药物使用状态（包含既往使用项目及目前使用项目）

【最少选择1项】
无
氨基水杨酸制剂，如柳氮磺吡啶、美沙拉秦等
糖皮质激素，如泼尼松等
免疫抑制剂，如硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、沙利度胺等
抗TNF-α制剂，如英夫利西单抗、阿达木单抗等
抗白介素类制剂，如乌司奴单抗、古塞奇尤单抗等
抗整合素类制剂，如维得利珠单抗
JKA抑制剂，如乌帕替尼
肠内营养
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10.
是否有腹部手术史
是
否
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11.
怀孕次数 （最大值30）
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12.
流产次数 （最大值30）
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13.
生育情况
有
无
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14.
生育史
确诊IBD前已生育
确诊IBD后再生育
确诊IBD前已生育，确诊IBD后再生育
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15.
生育次数 （从1到10）
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16.
是否有生育或再次生育意愿
是
否
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18.

您的家庭成员/配偶对您生育或再次生育的态度是怎样的？

支持
中立
反对
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19.
怀孕前做了哪些准备？【最少选择1项】
无准备
常规备孕
咨询生育门诊或妇产科门诊
咨询IBD医生
稳定的疾病状态
进行药物管理
其他
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20.

您在考虑怀孕时，是否感到焦虑或担忧？

是
否
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22.
您是否去了解一些IBD妊娠相关知识？
是
否
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24.

您希望医疗团队在您的孕前管理中提供哪些支持与帮助？

【最少选择1项】
妊娠及生育力评估相关知识宣教
疾病管理
用药指导
饮食与营养指导
运动指导
成功者经验分享
家庭成员的教育
发放与指导填写相关记录手册，如孕期日记、症状日记等
其他
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