中医问诊单[复制]

添加问卷说明
*
1.
您的性别：
男
女
*
2.
不良嗜好
抽烟
大量饮酒
房劳过度
无
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3.
您的年龄：
*
4.
身高体重+平时锻炼情况：
*
5.
过往病史
*
6.
目前最想解决的问题是什么
*
8.
怕风怕冷
怕风
怕冷
都怕
都不怕
*
9.
是否发热（高热、低热）？什么时间发热？
*
10.
有无汗出
无汗
有汗
大汗淋漓
*
12.
项背是否紧痛
是
否
*
13.
胃口如何？最近有没有吃辛辣、生冷食物？
*
14.
大便
正常
黏腻
溏泻
干硬
*
17.
小便情况（清白、黄臭、尿频、淋漓不尽等情况具体说明）
*
18.
有无口渴
有
undefined
无
*
20.
肚子有无不舒服
有
undefined
无
21.
肚子不舒服详细情况（胀、痛、呕、嗳气），喜欢按压还是拒绝按压，有无硬块（需要具体描述所在部位）
*
22.
咳嗽（若无咳嗽但有痰，可选无再选其他）【多选题】
无
黄痰
白痰
干咳
不清楚的痰
24.
有无以下症状【多选题】
口干
口苦
口臭
咽干
咽痛
溃疡
目痛
无
*
25.
两肋是否不适
胀
痛
无
*
26.
睡眠情况（熬夜、失眠、易醒、嗜睡），需要具体描述
*
27.
有无心慌心悸，有无胸闷气短
*
28.
手脚是否冰凉
是
否
29.
身体会不会很冷，手脚是否无力发软，腰酸背痛、头晕目眩、耳鸣等等症状可加以描述
*
30.
舌头照片（找一个光线好的地方拍）
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