脊柱损伤患者康复信息采集问卷

含AI生成内容
您好！感谢您参与本次脊柱损伤患者康复信息采集。本问卷旨在收集您的基本信息、损伤情况及康复过程中的相关数据，以便为后续康复治疗提供参考。请您根据实际情况如实填写，您的信息将被严格保密。
*
1.
姓名
*
2.
性别
男
女
其他
未知
*
3.
年龄
请填写您的实际年龄，单位为岁
*
4.
种族
白人
黑人
黄种人
拒绝回答
未知
*
5.
婚姻状况
未婚
已婚
离婚
丧偶
未知
*
6.
受伤日期
*
7.
入院日期
*
8.
受伤时居住地
个人住所
医院
疗养院
学校等集体
监狱
其他
无家可归
*
9.
受伤原因
车祸
暴力
运动/娱乐
跌倒
并发症
其他
未知
*
10.
脊柱是否存在骨折或脱位
否
是
未知
*
11.
伴随严重损伤
否
是
未知
*
12.
是否手术
否
是
未知
*
13.
入院饮食状况
完全依赖
部分依赖
独立
患者拒绝
未知
*
14.
入院时是否可以行走
否
是
*
15.
入院康复是否乘轮椅
否
是
未知
*
16.
损伤类型
截瘫
四肢瘫
*
17.
既往病史
否是拒绝回答未知
糖尿病
糖尿病
高血压
高血压
高脂血
高脂血
关节炎
关节炎
*
18.
个人史
否是拒绝回答未知
饮酒
饮酒
吸烟
吸烟
关键肌肌力评估（左）
*
19.
左关键肌肌力
C5肱二头肌
C5肱二头肌
C6腕伸肌
C6腕伸肌
C7肱三头肌
C7肱三头肌
C8中指屈肌
C8中指屈肌
T1小指展肌
T1小指展肌
L2髂腰肌
L2髂腰肌
L3股四头肌
L3股四头肌
L4胫前肌
L4胫前肌
L5趾长伸肌
L5趾长伸肌
S1小腿三头肌
S1小腿三头肌
关键肌肌力评估（右）
*
20.
右关键肌肌力
C5肱二头肌
C5肱二头肌
C6腕伸肌
C6腕伸肌
C7肱三头肌
C7肱三头肌
C8中指屈肌
C8中指屈肌
T1小指展肌
T1小指展肌
L2髂腰肌
L2髂腰肌
L3股四头肌
L3股四头肌
L4胫前肌
L4胫前肌
L5趾长伸肌
L5趾长伸肌
S1小腿三头肌
S1小腿三头肌
关键肌肌力-左得分★
关键肌肌力-左得分★
关键肌肌力-右得分★
关键肌肌力-右得分★
关键肌肌力总分★
关键肌肌力总分★
运动损伤平面-左★
运动损伤平面-左★
运动损伤平面-右★
运动损伤平面-右★
*
21.
骶部感觉与运动
感觉、运动消失
有感觉无运动
有运动无感觉
正常
22.
ASIA分级
A
B
C
D
E
23.
神经损伤平面
请填写具体的神经损伤平面，如C5、T10、L3等
*
24.
康复开始日期
*
25.
出院日期
*
26.
康复科住院天数
请填写住院的总天数，单位为天
*
27.
出院居住地
个人住所
医院
疗养院
学校等集体
监狱
死亡
其他
无家可归
*
28.
出院膀胱状态
无异常
留置导尿管
未知
*
29.
出院饮食状况
完全依赖
部分依赖
独立
患者拒绝
未知
*
30.
出院时是否乘坐轮椅
否
是
未知
出院关键肌肌力评估（左）
*
31.
左关键肌肌力（出院）
C5肱二头肌
C5肱二头肌
C6腕伸肌
C6腕伸肌
C7肱三头肌
C7肱三头肌
C8中指屈肌
C8中指屈肌
T1小指展肌
T1小指展肌
L2髂腰肌
L2髂腰肌
L3股四头肌
L3股四头肌
L4胫前肌
L4胫前肌
L5趾长伸肌
L5趾长伸肌
S1小腿三头肌
S1小腿三头肌
出院关键肌肌力评估（右）
*
32.
右关键肌肌力（出院）
C5肱二头肌
C5肱二头肌
C6腕伸肌
C6腕伸肌
C7肱三头肌
C7肱三头肌
C8中指屈肌
C8中指屈肌
T1小指展肌
T1小指展肌
L2髂腰肌
L2髂腰肌
L3股四头肌
L3股四头肌
L4胫前肌
L4胫前肌
L5趾长伸肌
L5趾长伸肌
S1小腿三头肌
S1小腿三头肌
关键肌肌力-左得分★
关键肌肌力-左得分★
关键肌肌力-右得分★
关键肌肌力-右得分★
关键肌肌力总分★
关键肌肌力总分★
运动损伤平面-左★
运动损伤平面-左★
运动损伤平面-右★
运动损伤平面-右★
*
33.
出院骶部感觉与运动
感觉、运动消失
有感觉无运动
有运动无感觉
正常
34.
出院ASIA分级
A
B
C
D
E
35.
出院神经损伤平面
请填写出院时的神经损伤平面，如C5、T10、L3等
36.
出院AISA等级
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