大学生亲密关系与心理评估问卷

欢迎参加本次调查问卷。本问卷基于《觉察、勇气和有效回应量表》、《FAP亲密度量表》、《UCLA孤独量表》和《感知同伴回应性量表》设计，旨在评估您在亲密关系中的行为、孤独感及感知回应性。请根据您的实际情况如实作答，所有信息将严格保密。

您的性别

男

女

您的年龄

UCLA孤独量表

注：带*的题目在计分时需反向计分。

	从不	很少	有时	一直
*你常感到与周围人的关系和谐吗？
*你常感到与周围人的关系和谐吗？
你常感到缺少伙伴吗？
你常感到缺少伙伴吗？
你常感到没人可以信赖吗？
你常感到没人可以信赖吗？
你常感到寂寞吗？
你常感到寂寞吗？
*你常感到属于朋友们中的一员吗？
*你常感到属于朋友们中的一员吗？
*你常感到与周围的人有许多共同点吗？
*你常感到与周围的人有许多共同点吗？
你常感到与任何人都不亲密了吗？
你常感到与任何人都不亲密了吗？
你常感到你的兴趣与想法与周围的人不一样吗？
你常感到你的兴趣与想法与周围的人不一样吗？
*你常感到想要与人来往、结交朋友吗？
*你常感到想要与人来往、结交朋友吗？
*你常感到与人亲近吗？
*你常感到与人亲近吗？

	从不	很少	有时	一直
你常感到被人冷落吗？
你常感到被人冷落吗？
你常感到你与别人来往毫无意义吗？
你常感到你与别人来往毫无意义吗？
你常感到没有人很了解你吗？
你常感到没有人很了解你吗？
你常感到与别人隔开了吗？
你常感到与别人隔开了吗？
*你常感到当你愿意时就能找到伙伴吗？
*你常感到当你愿意时就能找到伙伴吗？
*你常感到有人真正了解你吗？
*你常感到有人真正了解你吗？
你常感到羞怯吗？
你常感到羞怯吗？
你常感到人们围着你但并不关心你吗？
你常感到人们围着你但并不关心你吗？
*你常感到有人愿意与你交谈吗？
*你常感到有人愿意与你交谈吗？
*你常感到有人值得你信赖吗？
*你常感到有人值得你信赖吗？

现在，请思考一个在您生活中最亲密的人。

这个人可以是父母、家庭成员、朋友、同事、伴侣、老师或者其他人。

请根据您和此人的关系，回答以下问题。

您与此人的关系是

如果选择其他，请说明

你们关系的持续时间（月/年）

例如：3年或36月

感知同伴回应性量表

请根据您和此人的关系，选择最符合实际情况的选项。

	完全不符合	有点不符合	有点符合	一般	很符合	非常符合	完全符合
ta能看到“真正的”我
ta能看到“真正的”我
ta清楚地理解关于我的事情
ta清楚地理解关于我的事情
ta尊重我的全部，包括缺点
ta尊重我的全部，包括缺点
ta很了解我
ta很了解我
ta珍视并尊重我真实的各方面
ta珍视并尊重我真实的各方面
ta理解我
ta理解我
ta会真正听我倾述
ta会真正听我倾述
ta向我表达他/她的喜爱和鼓励
ta向我表达他/她的喜爱和鼓励
ta对于我当下的想法和感受感兴趣
ta对于我当下的想法和感受感兴趣
ta重视我的能力和意见
ta重视我的能力和意见
ta和我“一拍即合”
ta和我“一拍即合”
ta会及时回应我的需求
ta会及时回应我的需求

觉察、勇气和有效回应量表：

以下题目用于评估您在亲密关系中有助于提升关系质量的行为，请根据您的实际情况选择符合的频率。1代表“从不”，7代表“总是”。

维度1：觉察他人

	从不	非常少	有时但不经常	一般	有时	经常	总是
我能够意识到向他人表达关心、支持和爱的适当时机
我能够意识到向他人表达关心、支持和爱的适当时机
我能够深度倾听他人
我能够深度倾听他人
为了更好地理解他人此时此刻的处境，我能够询问他们相关的问题。
为了更好地理解他人此时此刻的处境，我能够询问他们相关的问题。
我能够意识到他人试图向我表达关心、支持和爱的时刻。
我能够意识到他人试图向我表达关心、支持和爱的时刻。
我能够预估出他人的期待和需要。
我能够预估出他人的期待和需要。

10.

维度2：觉察自我

	从不	非常少	有时但不经常	一般	有时	经常	总是
我清楚他人是如何影响我的感受的。
我清楚他人是如何影响我的感受的。
我清楚我的感受是如何影响我的行为的。
我清楚我的感受是如何影响我的行为的。
我知道什么东西会让我感到脆弱。
我知道什么东西会让我感到脆弱。
在互动中，我能意识到自己对他人的反应或回应。
在互动中，我能意识到自己对他人的反应或回应。
当情绪来临时，我能意识到此时我的感受。
当情绪来临时，我能意识到此时我的感受。

11.

维度3：勇气

	从不	非常少	有时但不经常	一般	有时	经常	总是
在追求我所珍视的东西中，即使有冲突发生，我也不会退缩
在追求我所珍视的东西中，即使有冲突发生，我也不会退缩
如果出于某个重要原因，需要去面对让我不舒服的事情，我会去面对。
如果出于某个重要原因，需要去面对让我不舒服的事情，我会去面对。
对于我确信的事情我会做出行动，即使我对此感到害怕和怀疑。
对于我确信的事情我会做出行动，即使我对此感到害怕和怀疑。
当前进困难时，我仍然会坚持不懈
当前进困难时，我仍然会坚持不懈

12.

维度4：有效回应

	从不	非常少	有时但不经常	一般	有时	经常	总是
当他人需要帮助时，我会富有同情心地给予帮助。
当他人需要帮助时，我会富有同情心地给予帮助。
我会向在意的人表达爱。
我会向在意的人表达爱。
我会在他人需要的时候给予支持。
我会在他人需要的时候给予支持。
我同他人一起创造温暖和联结的时刻。
我同他人一起创造温暖和联结的时刻。
当人们感到挣扎和矛盾时，我会让他们知道我理解他们的感受。
当人们感到挣扎和矛盾时，我会让他们知道我理解他们的感受。
当亲近的人向我分享他们爱我时，我也会向他们表达我的爱。
当亲近的人向我分享他们爱我时，我也会向他们表达我的爱。
在关键时刻，我能够只通过自己的眼睛和表情向他人表达爱和关心。
在关键时刻，我能够只通过自己的眼睛和表情向他人表达爱和关心。

FAP亲密度量表（FAP Intimacy Scale，FAPIS）：

以下题目用于测量您与重要他人在过去一周内的亲密度。请根据最近一周（包括今天）您和此人关系状态，选出最符合您真实感受和表现的选项。

0代表“完全不符合”，6代表“完全符合”

13.

维度1：真诚（Honesty and Genuineness）

	0 完全不符合	1	2	3	4	5	6 完全符合
我可以向此人表达自己真实的感受，非常自然地与之相处
我可以向此人表达自己真实的感受，非常自然地与之相处
我可以放心地跟此人讨论一些重要的问题
我可以放心地跟此人讨论一些重要的问题
我可以很安全地跟此人交流一些我不愿意告诉别人的事情
我可以很安全地跟此人交流一些我不愿意告诉别人的事情
我从理智和情感上都非常相信ta
我从理智和情感上都非常相信ta
我可以向此人袒露自己的缺点
我可以向此人袒露自己的缺点

14.

维度2：表达积极感受（Expression of Positive Feelings）

	0 完全不符合	1	2	3	4	5	6 完全符合
我可以向此人表达我的爱和关心
我可以向此人表达我的爱和关心
我爱ta并对ta敞开心扉
我爱ta并对ta敞开心扉
我尝试跟此人变得更加亲密
我尝试跟此人变得更加亲密
我可以向此人直接表达自己对ta的感受
我可以向此人直接表达自己对ta的感受

15.

维度3：隐藏想法和感受（Hidden Thoughts and/or Feelings）

	0 完全不符合	1	2	3	4	5	6 完全符合
我不会同ta分享自己非常私人的信息
我不会同ta分享自己非常私人的信息
当我与ta交谈时，我会选择安全的话题
当我与ta交谈时，我会选择安全的话题
有时我会向ta隐瞒信息
有时我会向ta隐瞒信息
在ta面前，我会隐藏自己的情绪
在ta面前，我会隐藏自己的情绪

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