天津中医药大学第一附属医院体重管理门诊检前问卷

基本信息
*
1.
姓名
*
2.
性别
*
3.
出生年月日
*
4.
民族
*
5.
电话
6.
登记号
体征信息
*
7.
身高
（cm）
*
8.
体重
（Kg）
*
9.
BMI
（kg/m²）
*
10.
腰围
（cm）
*
11.
血压
(mmHg)
*
12.
心率
（次/分）
其他相关信息
*
13.
肥胖的起始与加速：
*
14.
工作学习饮食运动特点
*
15.
减重驱动因素
*
16.
既往减重难点
睡眠情况：
*
17.
睡眠时间
（24小时制）
*
18.
起床时间
（24小时制）
*
19.
睡觉时长
*
20.
夜班频率
*
21.
是否存在以下情况？【多选题】
入睡困难
睡眠中醒来或早醒
打鼾
多梦
用药物催眠
*
22.
您认为自己的睡眠质量
很好
较好
较差
很差
现病史、既往史
*
23.
高血压
无
有
24.
服药
无
有
*
25.
高血脂
无
有
26.
服药
无
有
*
27.
高尿酸
无
有
28.
服药
无
有
*
29.
糖尿病
无
有
30.
服药
无
有
*
31.
脂肪肝
无
有
32.
服药
无
有
*
33.
其他
无
有
34.
服药
无
有
*
35.
食物药物过敏史
无
有
*
36.
其他病史【多选题】
心脏病
肺病
胆囊切除
肝肾功能不全
甲减
甲亢
胆结石
胃病
骨关节炎
多囊卵巢综合征
其他
饮食习惯评估
过去30天的饮食习惯
*
37.
我吃粗粮和全谷物食品（燕麦、全麦等）
从不
偶尔
经常
几乎每天
*
38.
我吃鱼虾
从不
偶尔
经常
几乎每天
*
39.
我喝牛奶/酸奶
从不
偶尔
经常
几乎每天
*
40.
我吃豆类
从不
偶尔
经常
几乎每天
*
41.
我每天吃5种以上的蔬菜
从不
偶尔
经常
几乎每天
*
42.
我吃加工肉（香肠、培根、熏肉等）
从不
偶尔
经常
几乎每天
*
43.
我吃腌制食品
从不
偶尔
经常
几乎每天
*
44.
我吃油炸食品
从不
偶尔
经常
几乎每天
*
45.
我吃比较咸的食物
从不
偶尔
经常
几乎每天
*
46.
我吃比较甜的食物
从不
偶尔
经常
几乎每天
*
47.
饮食习惯得分及评价
25-45分 饮食习惯差（黑）
46-65分 饮食习惯较好（红）
66-85分 饮食习惯一般（黄）
86-100分 饮食习惯良好（绿）
运动习惯评估
过去30天的运动习惯
*
48.
一般开车或乘车出行
从不
偶尔（1-2天/周）
经常（3-4天/周）
几乎每天（5-7天/周）
*
49.
白天连续4-5小时坐着办公或休闲
从不
偶尔（1-2天/周）
经常（3-4天/周）
几乎每天（5-7天/周）
*
50.
每天连续看电视、手机屏幕超过2小时
从不
偶尔（1-2天/周）
经常（3-4天/周）
几乎每天（5-7天/周）
*
51.
每天出门散步半小时左右
从不
偶尔（1-2天/周）
经常（3-4天/周）
几乎每天（5-7天/周）
*
52.
每天主动参加活动或锻炼
从不
偶尔（1-2天/周）
经常（3-4天/周）
几乎每天（5-7天/周）
*
53.
运动得分及评价
12.5-30分 运动习惯差
21-30分 运动习惯尚可
31-40分 运动习惯一般
41-50分 运动习惯良好
健康调查表
*
54.
您就诊的主要症状【多选题】
头晕
头疼
失眠
脑血管疾病
心慌
胸闷、胸痛
其他
PHQ-9 9条目健康问卷
*
55.
做事使提不起劲或没有兴趣
完全不会
好几天
一半以上的天数
几乎每天
*
56.
感到心情低落、沮丧或绝望
完全不会
好几天
一半以上的天数
几乎每天
*
57.
入睡困难、睡不安稳或睡眠过多
完全不会
好几天
一半以上的天数
几乎每天
*
58.
感到疲倦或没有活力
完全不会
好几天
一半以上的天数
几乎每天
*
59.
食欲不振或吃得太多
完全不会
好几天
一半以上的天数
几乎每天
*
60.
感觉自己很糟——觉得自己很失败或让自己很失望
完全不会
好几天
一半以上的天数
几乎每天
*
61.
做事专注有困难，例如阅读报纸和看电视时
完全不会
好几天
一半以上的天数
几乎每天
*
62.
感到说话速度缓慢到别人已察觉？或刚好相反，烦躁或坐立不安，动来动去的情况更甚于平常
完全不会
好几天
一半以上的天数
几乎每天
*
63.
有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头
完全不会
好几天
一半以上的天数
几乎每天
*
64.
PHQ-9 总分
GAD-7 7条目健康问卷
*
65.
感觉紧张、焦虑或急切
完全不会
好几天
一半以上的日子
几乎每天
*
66.
不能停止或控制担忧
完全不会
好几天
一半以上的日子
几乎每天
*
67.
对各种各样的事情担忧过多
完全不会
好几天
一半以上的日子
几乎每天
*
68.
很难放松下来
完全不会
好几天
一半以上的日子
几乎每天
*
69.
由于不安而无法静坐
完全不会
好几天
一半以上的日子
几乎每天
*
70.
变得容易烦恼或急躁
完全不会
好几天
一半以上的日子
几乎每天
*
71.
感到似乎将有可怕的事情发生而害怕
完全不会
好几天
一半以上的日子
几乎每天
*
72.
GAD-7 总分
*
73.
您之前是否服用过抗抑郁、抗焦虑药物？
是
否
不知道
问卷星提供技术支持
举报