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成年人个人健康风险评估
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一、卷首说明
*
1.
尊敬的受访者：您好！我是健康管理师，本次开展健康状况调查，目的是全面了解您当前健康状态，为您制定个性化健康风险评估与健康干预方案。问卷所有信息仅用于健康评估，严格保密，不会对外泄露。问卷大约占用您5分钟时间，请根据真实情况填写，感谢您的配合！
二、基本信息
2.
您的姓名：
*
*
3.
性别：
男
女
4.
3. 年龄：
岁
*
5.
4. 联系电话（可选）：
*
6.
5. 职业：□办公室职员 □工人 □自由职业 □退休 □其他
*
7.
6. 身高：
cm 体重：
kg
*
8.
7. 民族：
*
9.
8. 常住地址：
*
三、主体问卷（4个维度：既往病史、生活习惯、饮食运动、心理睡眠）
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10.
维度1：疾病与家族健康史
*
11.
是否被确诊慢性疾病？
无
高血压
糖尿病
高血脂
冠心病
骨关节病
其他
*
*
12.
是否有药物过敏史？
无
有，请说明：
*
*
13.
直系亲属是否患有高血压、糖尿病、肿瘤等遗传性疾病？
无
高血压
糖尿病
心脑血管疾病
肿瘤
不清楚
*
14.
维度2：生活习惯
*
15.
吸烟情况：
从不吸烟
偶尔吸烟
长期吸烟
已戒烟
*
16.
饮酒情况：
从不饮酒
少量（每周＜2次）
经常饮酒
每日饮酒
*
17.
每日平均睡眠时间：
＜5小时
5～6小时
7～8小时
＞8小时
*
18.
维度3：饮食与运动情况
*
19.
日常饮食口味：
清淡
偏咸
偏油
甜食较多
*
20.
每周运动次数：
几乎不运动
1-2次
3-4次
5次以上
*
21.
单次运动时长：
＜20分钟
20-40分钟
40-60分钟
＞60分钟
*
22.
维度4：心理与主观健康感受
*
23.
近一个月是否经常感到压力大、焦虑？
几乎没有
偶尔
经常
持续
*
24.
您对自己当前健康状况评价：
很好
尚可
一般
较差
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