上海市南汇二中六年级（20）班家访调查问卷

尊敬的家长：

您好！我是南汇二中六年级20班的班主任。新学期即将开始，为了更好地了解孩子、开展家校共育，特设计了此份问卷。本问卷仅用于班级内部工作参考，所有信息严格保密，请您根据实际情况放心填写。感谢您对我工作的支持与配合！

温馨提示： 问卷填写约需5—8分钟，请尽量在【8月5日】前完成提交，以便老师统筹安排家访路线。如有疑问，可电话联系我。
第一部分:学生基本信息
1.
学生姓名:*
2.
学生出生年月:*
3.
家庭详细住址:*
4.
家长（监护人）联系电话:*
*
5.
您方便老师上门家访的时间区间是？【多选题】
A. 8月10号及之前
B. 8月10号之后
*
6.
您希望老师安排在什么时间段来家中家访？（老师将根据您的选择统筹安排，请尽量勾选您所有方便的时间）【多选题】
A. 工作日（周一至周五） 上午（9:00—11:00）
B. 工作日（周一至周五） 下午（14:00—16:00）
C. 工作日（周一至周五） 晚间（18:00—20:00）
D. 周末（周六/周日）上午（9:00—11:00）
E. 周末（周六/周日）下午（14:00—16:00）
F. 周末（周六/周日）晚间（18:00—20:00）
第二部分:上学交通方式
*
7.
孩子上下学主要采用哪种方式?
A. 家长开车接送
B. 家长骑电动车接送
C. 孩子自己步行
D. 孩子自己骑自行车
E. 乘坐公交车
F. 其他（请注明）:
*
8.
上学路程大约需要多长时间?
A. 10分钟以内
B. 10-30分钟
C. 30分钟以上
第三部分:学生身体状况
*
9.
孩子的身体健康状况如何?
A. 良好，无特殊问题
B. 一般，有需要注意的情况（请注明）:
*
10.
孩子是否有以下需要老师特别关注的情况?（可多选）【多选题】
A. 无特殊需要关注的情况
B. 过敏史（请注明过敏原）:
C. 慢性病（请注明）:
D. 不能剧烈运动（需体育免修/减量）
E. 其他（请注明）:
第四部分:学习状况
*
11.
孩子在家的学习习惯如何?
A. 能自觉完成作业，不需要督促
B. 需要家长提醒才能开始做作业
C. 需要家长全程监督才能完成作业
D. 经常完不成作业
*
12.
孩子在家使用手机/平板/电脑的情况如何?
A. 能合理使用，不需要提醒
B. 需要家长提醒才能控制使用时间
C. 提醒后仍不听管教，沉迷电子产品
D. 在家基本不玩电子产品
*
13.
孩子是否有固定的学习空间（如独立书房、安静的书桌）?
A. 有，环境安静无干扰
B. 有，但经常被干扰
C. 没有固定的学习空间
*
14.
孩子小学阶段的学习成绩大致处于什么水平?
A. 优秀
B. 良好
C. 中等
D. 有待提高
15.
孩子最擅长的学科是:*
16.
最需要帮助的学科是:*
第五部分:家庭成员组成
*
17.
家庭生活结构属于以下哪种?
A. 与父母一起生活（双亲家庭）
B. 与父亲一起生活（单亲）
C. 与母亲一起生活（单亲）
D. 与祖父母/外祖父母一起生活（隔代监护）
E. 与父母、老人一起生活（三代同堂）
F. 其他（请注明）:
18.
家庭人口总数:人（含孩子本人）*
第六部分:父母职业及家庭经济状况
19.
父亲姓名: 联系电话:父亲职业/工作单位:*
20.
母亲姓名: 联系电话:母亲职业/工作单位:*
*
21.
家庭经济状况如何?
A. 较好，收入稳定无压力
B. 一般，基本满足生活开支
C. 比较困难，收入有限、开支紧张
D. 特别困难，存在较大经济压力
*
22.
家庭是否属于以下特殊情况?
A. 否
B. 低保家庭
C. 建档立卡贫困户
D. 家庭成员有重大疾病/残疾
E. 其他（请注明）:
第七部分:监护人教育能力
*
23.
孩子的生活、教育主要由谁负责?
A. 父母双方共同
B. 父亲
C. 母亲
D. 祖父母/外祖父母
E. 其他亲戚
*
24.
您认为自己辅导孩子功课的能力如何?
A. 能较好地辅导各科功课
B. 主要科目基本能辅导
C. 只能监督完成作业，遇到难题无法辅导
D. 辅导能力较弱，主要依靠课外辅导
*
25.
您平时通过哪些途径学习教育孩子的方法?（可多选）【多选题】
A. 网络文章、短视频
B. 教育类书籍
C. 家长学校、专题讲座
D. 与其他家长交流
E. 主要凭自己的经验
*
26.
您平时每天大约能陪伴孩子学习或交流多长时间?
A. 1小时以上
B. 30分钟至1小时
C. 30分钟以内
D. 几乎没有时间
*
27.
您希望老师在家访中重点交流哪些内容?（可多选）【多选题】
A. 孩子的学习情况和提升方法
B. 孩子的心理情绪、性格引导
C. 亲子沟通、家庭教育指导
D. 孩子的在校表现
E. 孩子未来规划
F. 其他（请注明）:
*
28.
您对班级工作有什么建议或希望老师特别关注的地方?
问卷星提供技术支持
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