慢性乙型病毒性肝炎患者抗病毒药物使用情况调查问卷

尊敬的患者朋友：

您好！为深入了解慢性乙型病毒性肝炎（以下简称“乙肝”）患者抗病毒药物的使用现状、治疗体验及相关需求，为优化乙肝诊疗服务与政策制定提供参考，我们开展本次问卷调查。本问卷采用匿名形式，所有数据仅用于学术研究，严格保密您的个人信息，请您根据实际情况如实填写。感谢您的支持与配合！
一、基本信息
*
1.
您的性别：
男
女
*
2.
您的年龄（周岁）：
18-30岁
31-40岁
41-50岁
51-60岁
61-70岁
70岁以上
*
3.
您的父母是否有乙肝病史（包括乙肝病毒携带者）：
父亲有
母亲有
父母均有
父母均无
不清楚
*
4.
您的配偶是否有乙肝病史（包括乙肝病毒携带者）：
有
无
未婚/无配偶
不清楚
二、乙肝感染与治疗基础信息
*
5.
您确诊乙肝病毒感染的年限：
小于1年
1-5年
5-10年
10年以上
不清楚（可根据就医记录估算）
*
6.
您开始服用抗病毒药物的年限：
小于1年
1-5年
5-10年
10年以上
尚未开始服用（请直接跳转至问卷末尾）
*
7.
您目前正在服用的抗病毒药物种类（可多选，若选“其他”请注明）：【多选题】
恩替卡韦（如博路定、润众、恩甘定等）
替诺福韦（如倍信、韦瑞德等）
丙酚替诺福韦（如韦立得、晴力得、韦洛达等）
艾米替诺福韦（如恒沐等）
其他
*
8.
您服用的抗病毒药物类型：
国产集采药物
进口原研药物
国产创新药物（如艾米替诺福韦）
不清楚（可根据药品包装或医嘱补充）
三、治疗相关态度与体验
*
9.
您的服药依从性（近3个月平均情况）：
没有漏服
每月漏服1次
每月漏服2-3次
每月漏服3次以上
不确定
*
10.
您对乙肝临床治愈的态度：
迫切希望得到临床治愈，能够停用口服药物
能接受长期口服药物，对临床治愈不迫切
认为临床治愈可能性不大
不了解“临床治愈”概念
*
11.
您对当前乙肝治疗费用的态度：
治疗经济负担很重
经济负担在可承受范围以内
药物集采和医保政策明显降低了经济负担
未关注治疗费用

再次感谢您的参与！祝您身体健康，生活顺遂！

问卷星提供技术支持
举报