老年人心理健康现状调查问卷

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1.
您的性别：
A.男
B.女
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2.
您的年龄：
A.60-69岁
B.70-79岁
C.80岁及以上
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3.
您的文化程度：
A.不识字
B.小学
C.初中
D.高中/中专
E.大专及以上
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4.
您的婚姻状况：
A.已婚同住
B.丧偶
C.离异
D.未婚
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5.
您的居住情况：
A.与配偶同住
B.与子女同住
C.独居
D.与其他亲属同住
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6.
您的经济来源主要是：
A.退休金
B.子女补贴
C.政府补助
D.个人积蓄
E.其他
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7.
您对自己身体健康状况的评价：
A.很好
B.较好
C.一般
D.较差
E.很您是否感到孤独、没人陪伴？
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8.
您是否感到烦躁、焦虑、担心？
A.没有
B.偶尔
C.经常
D.总是
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9.
您是否情绪低落、对事情没兴趣？
A.没有
B.偶尔
C.经常
D.总是
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10.
您睡眠好不好（睡不着、早醒、睡不踏实）？
A.没有
B.偶尔
C.经常
D.总是
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11.
您是否觉得记忆力、反应变差？
A.没有
B.偶尔
C.经常
D.总是
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12.
您是否容易生气、情绪波动大？
A.没有
B.偶尔
C.经常
D.总是
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13.
您对现在的生活是否满意？
A.很满意
B.满意
C.一般
D.不满意
E.很不满意
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14.
身体不舒服对您心情影响大吗？
A.没有影响
B.较小
C.一般
D.较大
E.很大
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15.
家庭关系对您心情影响大吗？
A.没有影响
B.较小
C.一般
D.较大
E.很大
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16.
经济情况对您心情影响大吗？
A.没有影响
B.较小
C.一般
D.较大
E.很大
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17.
平时和邻居、朋友来往多吗？
A.很多
B.一般
C.很少
D.几乎没有心情不好时，您通常怎么调节？
E.其他
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18.
您知道社区有老年人心理、聊天类服务吗？
A.非常了解
B.了解一点
C.听说过
D.不知道
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19.
您希望社区提供哪些服务？（可多选）【多选题】
A.聊天陪伴
B.心理疏导
C.健康讲座
D.文娱活动（唱歌、跳舞、手工）
E.认知训练
F.其他
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20.
您愿意参加社区心理或文娱活动吗？
A.非常愿意
B.愿意
C.不确定
D.不愿意
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21.
您觉得社区服务不足的地方是？
A.没有服务
B.形式单一
C.不知道有服务
D.时间不合适
E.其他
22.您对社区养老、心理健康服务有什么建议？
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