常德市城乡结合部社区孤寡失能老人健康关键风险因素调查表

尊敬的爷爷、奶奶、叔叔、阿姨:
      您好!我是常德职业技术学院的养老护理教师,我们团队立项了2026年省自科基金项目《多模态AI驱动的常德市城乡结合部社区孤寡失能老人风险预警机理与主动干预模型研究》,需要进行“常德市城乡结合部社区孤寡失能老人健康关键风险因素”实地调研。劳烦您(或亲密陪护或家人)如实填写本人的身体健康状况,估计需要10分钟左右,感谢您在百忙中抽出时间填写本问卷。我们承诺您填写的信息仅用于本研究,并遵循严格保密的原则,知情同意,我们将不胜感激,再次感谢您对本研究的支持!
联系人:杨丽(13507368503);丁久洪(18890775935);刘湘(17673876831)
 通讯地址:湖南省常德市武陵区4253号常德职业技术学院
1.
姓名:   电话:
所在机构(或社区、家庭地址)名称:
*
*
2.
您的性别?
*
3.
您的年龄?
60~70岁
71~80岁
80岁及以上
*
4.
您的婚姻状况?
未婚
已婚
离异
丧偶
*
5.
您的子女个数?
0个
1个
2个
3个及以上
*
6.
您当前居住情况?
独居
与配偶一起居住
与子女居住
与配偶、子女一起居住
与兄弟姐妹等亲戚居住
与非血缘关系的人居住
养老机构
*
7.
您的受教育程度是?
小学及以下
初中
高中/中专/技校
大专
本科及以上
不详
*
8.
您的职业(或退休前的职业)是?
公务员
技术人员
职员
工人
军人
农民
自由职
其他
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9.
您目前的经济来源有哪些?【多选题】
退休金/养老金
工作收入(除退休金以外)
子女补贴
投资收入(储蓄理财、股票等)
亲友资助
个人储蓄
国家普惠性补贴(如:失能老人的养老服务消费补贴)
其他补贴(如低保)
其他
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10.
您个人的月收入状况?
1000元以下
1000-元3000元
3001元-5000元
5001元-10000元
10000元以上
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11.
您现有的医疗保险情况: 
城镇职工医保
城乡居民医保
商业保险
无任何医保
不详
*
12.
您期待的养老地点是?  
居家养老(主要由家庭成员提供日常照料)
社区养老(居住在家里,社区可以提供生活照料、家政服务、医疗保健等服务)
机构养老(老年公寓、养老院等)
问卷星提供技术支持
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