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健康筛查表
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您好，为给您更好的制定安全、有效的调整方案，请如实填写以下信息，全程严格保密，约 3 分钟填完。带 * 为必填。
基础信息与身体测量
*
1.
姓名
*
2.
性别
男
女
*
3.
年龄
周岁
*
4.
身高
单位 cm
*
5.
当前体重
单位 kg
*
6.
腰围
单位 cm，测量方式：绕肚脐一圈
*
7.
目标体重
单位 kg，填理想区间即可，也可以咨询老师
健康与用药
*
8.
是否已确诊以下疾病？（可多选）
【多选题】
高血压
高血脂
糖尿病
脂肪肝
高尿酸或痛风
甲状腺异常
多囊卵巢综合征(PCOS)
胃肠道疾病(胃炎溃疡等)
睡眠呼吸暂停 / 冠心病
其他
*
9.
目前正在使用的药物（含中药、保健品、营养补充剂）
列名称与用途；无则填“无”
*
10.
有无食物或药物过敏史
说明具体过敏原与反应；无则填“无”
11.
是否有手术史
名称 + 年份；无则填“无”（选填）
月经期情况
*
12.
月经周期
单位：天
，如 28-30；不规律请注明
*
13.
每次经期持续
单位：天
*
14.
月经量
偏少
正常
偏多(血块多)
*
15.
经期伴随症状
【多选题】
无特别不适
痛经
偏头痛
腰酸
情绪低落烦躁
其他
既往减重经历
*
16.
之前是否尝试过减重？
是
否
*
17.
尝试过哪些方式？
【多选题】
节食
运动
减肥药
代餐奶昔
针灸埋线等中医外治
手术或抽脂
生酮
其他
*
18.
减重后体重变化
能维持
反弹回原体重
反复反弹(溜溜球效应)
选填
（助力方案更精准，非必填）
*
19.
排便频率（单选）
每天1-2次
每天1次
2天1次
3天及以
*
20.
睡眠质量 （单选）
好
一般
差(难入睡易醒多梦)
*
21.
日常饮食偏好（可多选）
【多选题】
清淡
偏甜
偏咸
偏油腻
爱吃外卖
主食精细
其他
*
22.
每周运动频率
几乎不运动
偶尔1-2次
每周3-5次
每周5-7次
每周7次以上
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