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乙肝感染者访谈研究前测问卷
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您好！
感谢您关注北京大学心理与认知科学学院健康实验室“
乙肝感染者的心理健康
”的访谈研究！
目前访谈研究已完成，
请
不要
点击“下一页”
填写问卷！
我们实验室正在开展无偿的
问卷调查研究
。
您可直接
长按
识别下方二维码参与研究！
如果扫描不成功，
您
可先截屏，再通过微信扫一扫填写。
谢谢您的合作与支持！
北京大学心理与认知科学学院
*
1.
访谈研究已结束，请
不要
填写下方问卷。如果您愿意参加正在进行的无偿
问卷调查研究
，
请长按识别下方二维码
！
访谈研究已结束，请不要填写下方问卷
如果您愿意参加正在进行的无偿问卷调查研究，请长按识别上方二维码！
*
2.
请在下方签署您的名字，表示同意参与该研究：
请在以下矩形区域内绘制
清空
撤销
橡皮擦
确定并上传
*
3.
您的姓名
4.
您的出生年月：
年
月
*
*
5.
您的性别
男
女
*
6.
民族
汉族
少数民族(请写明)
*
7.
您所在的省份是
*
8.
您的婚姻状况
从未结婚
未婚同居
已婚/再婚
分居
离婚
丧偶
*
9.
您有几个孩子？
没有孩子
一个
两个
三个
三个以上
*
10.
您的教育程度
没有读过书
小学
初中
高中
大学本科
研究生及以上
*
11.
您现在工作吗？
不工作
半职
全职
*
12.
您现在的职业是（只选一个最接近的）
政府工作人员
国企雇员
教师/医生/律师
民营企业雇员
合资企业雇员
外企雇员
个体/家庭企业
农民
学生
自由职业
无业
退休
其它 （写明: ________________）
*
13.
您家庭（包括所有人的收入）平均月税后收入是多少元？
0-4999元
5000-9999元
10000-14999元
15000-19999元
20000-24999元
25000元以上
*
14.
和您周围的人相比，您觉得您的家庭收入水平：
比他们低
和他们一样
比他们高
*
15.
您第一次做乙肝检测是属于哪种情形？
入学/入职体检
婚检
孕检
手术前检查
家人告知后检测
其他（请说明_________）
16.
您是哪一年
哪一月
发现自己感染乙肝病毒的？
*
17.
您最近一次检测中乙肝病毒DNA含量为
次方。
最近一次检测时间为
年
月。
*
18.
您最近一次检测中谷丙转氨酶（ALT）含量为
U/L。
最近一次检测时间为
年
月。
*
*
19.
您是通过什么途径感染乙肝病毒的？
母婴传播
血液传播
性生活传播
医源性传播
其它 （写明:___________________）
不知道
*
20.
您的直系亲属感染情况？（可多选）
【
最少
选择1项】
父亲感染
母亲感染
外祖父母或祖父母中有人感染
子女感染
无其他人感染
*
21.
您有医疗保险（医保）吗（例如：城镇医疗保险，新农合等）？
有
没有
*
22.
您的医疗保险是否能支付您的乙肝检查和治疗费用？
不能支付
可以支付一部分（少于50%）
可以支付大部分（大于50%）
完全可以支付
没有医保
*
23.
您现在正在接受或者曾经接受过乙肝抗病毒药物治疗？
是的，我正在接受治疗，治疗持续时间：
曾经接受，但目前没有
没有
*
24.
您是否还患有其他身体疾病？
【
最少
选择1项】
无其他身体疾病
糖尿病
高血压
其他，请具体写明：
*
25.
请仔细阅读以下各题的陈述，根据自己与下列描述相符的程度，选择最符合自己实际情况的选项。
不符合
有些符合
很符合
最符合
1. 我觉得很难让自己安静下来
1. 我觉得很难让自己安静下来
2. 我感到口干
2. 我感到口干
3. 我好像不能再有任何愉快、舒畅的感觉
3. 我好像不能再有任何愉快、舒畅的感觉
4. 我感到呼吸困难（例如不是做运动时也感到气促或透不过气来）
4. 我感到呼吸困难（例如不是做运动时也感到气促或透不过气来）
5. 我感到很难自动去开始工作
5. 我感到很难自动去开始工作
6. 我对事情往往做出过敏反应
6. 我对事情往往做出过敏反应
7. 我感到颤抖（例如手震）
7. 我感到颤抖（例如手震）
8. 我觉得自己消耗很多精神
8. 我觉得自己消耗很多精神
9. 我忧虑一些令自己恐慌或出丑的场合
9. 我忧虑一些令自己恐慌或出丑的场合
10. 我觉得自己对将来没有什么可盼望的
10. 我觉得自己对将来没有什么可盼望的
不符合
有些符合
很符合
最符合
11. 我感到忐忑不安
11. 我感到忐忑不安
12. 我感到很难放松自己
12. 我感到很难放松自己
13. 我感到忧郁沮丧
13. 我感到忧郁沮丧
14. 我无法容忍任何阻碍我继续工作的事情
14. 我无法容忍任何阻碍我继续工作的事情
15. 我感到快要恐慌了
15. 我感到快要恐慌了
16. 我对任何事情都不能热衷
16. 我对任何事情都不能热衷
17. 我觉得自己不怎么配做人
17. 我觉得自己不怎么配做人
18. 我发觉自己很容易被触怒
18. 我发觉自己很容易被触怒
19. 我察觉自己在没有明显的体力劳动时，也感到心律不正常
19. 我察觉自己在没有明显的体力劳动时，也感到心律不正常
20. 我无缘无故地感到害怕
20. 我无缘无故地感到害怕
21. 我感到生命毫无意义
21. 我感到生命毫无意义
*
26.
请留下您的微信号，方便研究人员联系您参与访谈。
*
27.
请留下您的手机号
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