健康风险评估问卷

您好！本次为健康风险评估实训问卷，主要开展健康信息采集，重点评估肥胖、血脂异常相关健康风险，所有信息仅用于实训分析，严格保密，请如实填写。
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1.
请输入您的出生日期：
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2.
性别
男
女
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3.
文化程度【单选】
研究生及以上
大学本科
中专专业学校
技工学校
高中
初中
小学
文盲或半文盲
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4.
医疗费用支付方式【单选】
城镇职业基本医疗保险
城镇居民基本医疗保险
新型农村合作医疗
商业医疗保险
全公费
全自费
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5.
人群类别【单选】
普通人群
肥胖
老年人
高血压患者
2型糖尿病患者
第二部分：体格及生化指标
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6.
收缩压（mmHg）
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7.
舒张压（mmHg）
*
8.
BMI
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9.
腰围（cm）
10.
空腹血糖（mmol/L）
11.
总胆固醇（mmol/L
12.
甘油三酯（mmol/L）
13.
高密度脂蛋白胆固醇（mmol/L）
14.
低密度脂蛋白胆固醇（mmol/L）
第三部分：病史情况
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15.
是否患有高血压【单选】
A是
B否
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16.
是否患有高血脂【单选】
A是
B否
*
17.
是否有甲状腺疾病史【单选】
A是
B否
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18.
家族有无肥胖、高血脂病史【单选】
A有
B无
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19.
既往重大疾病史【多选题】
选项1
选项2
选项5
第四部分：生活方式（肥胖、血脂风险核心）
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20.
您每周运动情况【单选】
A几乎不运动
B每周1~2次
C每周≥3次
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21.
日常饮食是否偏爱重油、高胆固醇食物【单选】
A经常
B偶尔
C很少
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22.
是否经常熬夜，作息不规律【单选】
A是
B否
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23.
吸烟情况【单选】
A从不吸烟
B曾经吸烟
C目前吸烟
第五部分：健康自评量表
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24.
总体来讲，您的健康状况是?【单选】
A非常好
B很好
C好
D一般
E差
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25.
您近期是否感受到较大压力?【单选】
A没有压力
B轻度压力
C中度压力
D压力很大
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26.
是否存在颈部甲状腺结节、声音嘶哑等不适【单选】
A是
B否
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