快乐社区留守儿童医疗卫生服务需求调查问卷

亲爱的家长/监护人、托管老师及小朋友们：
您好！我是快乐社区暑期托管的志愿者。为了解社区留守儿童的健康状况和医疗卫生服务需求，更好地为社区儿童提供健康服务，特开展此次调研。
本问卷采取匿名形式，数据仅用于社会实践调研分析。
模块一：儿童及家庭基本情况（由监护人/托管老师填写）
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1.
孩子的性别：
男
女
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2.
孩子的年龄：
3-6岁
7-9岁
10-12岁
13-15岁
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3.
孩子目前的监护类型：
父母双方外出，由祖辈照顾（隔代监护）
父母一方外出，由另一方照顾
父母外出，由亲戚朋友照顾
其他：
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4.
您（监护人）的文化程度：
未上过学
小学
初中
高中/中专及以上
模块二：身心健康与日常就医现状（由监护人填写）
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5.
过去一年内，孩子患过以下哪些常见疾病？（可多选）【多选题】
感冒发烧
肠胃炎/腹泻
龋齿
皮肤病
意外擦伤/摔伤
无明显疾病
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6.
孩子生病时，通常如何处理？
自行到药店买药
到社区卫生室/诊所
去大医院就诊
偏方或忍一忍
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7.
 您带孩子就医时遇到的最大困难是？（可多选）【多选题】
距离医院太远，交通不便
挂号、缴费等流程不熟悉，不会用智能手机
自身年老体弱，无力陪护
医疗费用负担较重
其他：
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8.
您是否了解孩子的心理健康状况？（如情绪低落、孤独感、容易暴躁等）
非常了解
比较了解
不太了解
完全不了解
模块三：卫生习惯与健康知识（由儿童/志愿者观察填写）
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9.
孩子平时是否有以下卫生习惯？（可多选）【多选题】
饭前便后勤洗手
早晚刷牙
喝生水
经常吃零食/喝碳酸饮料
无固定作息时间
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10.
 孩子获得健康/卫生知识的主要渠道是？（可多选）【多选题】
学校老师教导
家长/长辈叮嘱
电视/网络视频
社区宣传
几乎没渠道
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11.
孩子受伤（如摔伤、烫伤、蚊虫叮咬）时，通常会怎么处理？
自己简单包扎
找长辈帮忙
哭闹但不知道怎么办
找老师/志愿者
模块四：社区医疗卫生服务需求（由监护人/托管老师填写）
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12.
 您和孩子是否知道社区目前有哪些儿童健康服务？【多选题】
非常清楚
知道一点点
完全不知道
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13.
 您希望社区提供哪些方面的医疗卫生服务？（可多选）【多选题】
免费常规体检（身高、体重、视力、口腔等）
常见病预防与急救知识科普
心理健康辅导与陪伴
卫生习惯培养（如七步洗手法等）主题活动
就医绿色通道或志愿者陪诊服务
儿童营养与膳食指导
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14.
您对社区留守儿童医疗卫生服务还有哪些建议或需求？
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