痤疮患者初次评估记录表

十分感谢您抽出时间，请根据您的自身情况如实填写，不留空，最终结果仅作为学术研究，不会外泄您的个人资料，多谢合作!
您的姓名： 门诊号(不清楚可询问工作人员)：
您的电话：*
*
您的性别是:
男
女
*
您的年龄是            岁？（填空题）
您的体重是： kg ；身高是：cm*
*
您的婚姻状况是:
未婚
已婚
离异
丧偶
*
您的民族是:
汉族
回族
苗族
壮族
其他:
*
您的职业是:
学生
企业/个体
务农/务工
科教文卫工作
政府公职人员
退休
其他
*
您食用的饮用水属于
自来水
井水
桶装水
其他
*
痤疮(痘痘)发病年龄是 岁？
迄今病程：年月
*
*
皮疹(痤疮痘痘)发作情况:
初发
复发
间歇性发作，每年发作____次
持续不愈
*
药物过敏史
无
有
*
目前是否有伴发的其他系统疾病:
无
有
*
伴有其他            疾病【最少选择1项】
乙肝
胃溃疡
慢性胃炎
便秘
慢性肠炎
多囊卵巢综合征
高血压
糖尿病
高脂血症
肿瘤，具体为_____
其他
*
既往治疗
无
有
*
有既往治疗，是_______【最少选择1项】
内服异维A酸类
抗生素类
外用异维A酸类
抗菌光疗
其他
*
清洗情况：面部清洁每日_____次
*
是否使用洗面奶
是
否
*
是否喜欢吃煎炸、香口的食物或辛辣刺激的食物或甜品
是
否
一般睡觉时间：    一天睡眠时间：小时
*
*
睡眠状况
好
良好
一般
差
*
是否正在使用药物治疗
是
否
*
正在使用的药物【最少选择1项】
口服异维A酸类
口服抗生素，如克林霉素、多西环素等
外用阿达帕林凝胶等
其他
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