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心理咨询预约登记表
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请如实填写真实信息！
基础信息
*
1.
姓名：
*
2.
性别：
请选择
男
女
非二元/跨性别
不愿透露
*
3.
年龄
4.
证件类型
身份证
港澳台往来大陆通行证
护照
5.
身份证号
6.
港澳台往来大陆通行证号码
7.
护照号码
*
8.
联系方式
联系电话
联系电话
紧急联系人姓名
紧急联系人姓名
紧急联系人电话
紧急联系人电话
与当事人关系
与当事人关系
9.
民族
*
10.
身份职业
*
11.
文化程度
请选择
小学
初中
高中
大专
大学
硕士
博士及以上
其他
12.
宗教信仰（没有可填无）
*
13.
现居住城市（例：xx省xx市）
14.
家乡（例：xx省xx市）
*
15.
婚育状态
【多选题】
未婚
已婚
离异
丧偶
未育
已育
*
16.
和谁同住
【多选题】
家人
恋人
合租
室友
独居
其他
17.
了解途径
【多选题】
微信公众号
小红书
其他网络途径
朋友推荐
其他
状态评估
*
18.
在过去两周里，你生活中以下症状出现的频率有多少？
没有
有几天
一半以上时间
几乎每天
做事时提不起劲或没有兴趣
做事时提不起劲或没有兴趣
感到心情低落、沮丧或绝望
感到心情低落、沮丧或绝望
入睡困难、睡不安稳或睡眠过多
入睡困难、睡不安稳或睡眠过多
感觉疲倦或没有活力
感觉疲倦或没有活力
食欲不振或吃太多
食欲不振或吃太多
觉得自己很糟、很失败，或让自己/家人失望
觉得自己很糟、很失败，或让自己/家人失望
对事物专注有困难，如阅读、看电视时不能集中注意力
对事物专注有困难，如阅读、看电视时不能集中注意力
动作或说话速度缓慢到别人能察觉，或正好相反，烦躁或坐立不安、动来动去的情况更胜于平常
动作或说话速度缓慢到别人能察觉，或正好相反，烦躁或坐立不安、动来动去的情况更胜于平常
有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头
有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头
*
19.
在过去两周里，你生活中以下症状出现的频率有多少？
没有
有几天
一半以上时间
几乎每天
感觉紧张、焦虑或急切
感觉紧张、焦虑或急切
不能停止或控制担忧
不能停止或控制担忧
对各种各样的事情担忧过多
对各种各样的事情担忧过多
很难放松下来
很难放松下来
由于不安而无法静坐
由于不安而无法静坐
变得容易烦恼或急躁
变得容易烦恼或急躁
感到似乎将有可怕的事情发生而害怕
感到似乎将有可怕的事情发生而害怕
咨询信息
*
20.
请选择你的来访主题（主要诉求或目的）
【多选题】
情绪困扰（焦虑、抑郁、压力、烦躁、无意义感、孤独等）
亲密关系（恋爱、出轨、分手、沟通、伴侣冲突等）
家庭/亲子（亲子矛盾、育儿分歧、婚姻危机、婆媳关系、产后抑郁、原生家庭等）
人际矛盾（人际冲突、交往不畅、关系疏离、社交技能等）
职场/学业（适应、转学、留学、升学、倦怠、规划等）
自我成长（自卑、内耗、安全感、讨好、拖延、完美主义等）
睡眠困扰（失眠、多梦、易醒等）
性别多元咨询（性取向、性别认同、出柜、家庭矛盾、恋爱关系等）
神经多样性（ADHD、ASD、Gifted人群）
心理学从业者的个人体验
经医院诊断，需辅助心理咨询
其他
*
21.
困扰持续时间？
请选择
2周以内
2周-3个月
3个月-6个月
6个月-1年
1年以上
22.
近期遭遇事件（简单概括，没有填无）
*
23.
是否有过心理咨询经历？
请选择
从来没有
做过短期咨询（半年以下）
做过长期咨询（半年以上）
*
24.
您有过几段心理咨询经历？
*
25.
您对之前心理咨询的满意度如何？
很不满意
很满意
*
26.
您有过下面的行为或想法
【多选题】
自伤
自杀意念
自杀计划
自杀行为
以上均无
*
27.
是否有过精神科就诊经历？
没有
有
28.
医生诊断是？（没有写无）
29.
现阶段服用药物为？（没有写无）
*
30.
我在最近三个月曾经听到过/看到过别人听不到/看不到的人或事。
是
否
*
31.
我感到有人或者有组织想要伤害我，我处在危险中。
是
否
32.
本人重大疾病、慢性疾病史（没有填无）
*
33.
我希望预约的咨询时间（可填多个期望时间）
34.
其他你希望咨询师提前了解的信息（没有填无）
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