社区居民慢性病健康管理服务需求与利用调查问卷

一、受访者基本信息
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1.
1. 您的性别：
A.男性
B.女性
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2.
2. 您的年龄：
A.45-59岁
B.60-74岁
C.75岁及以上
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3.
3. 您每月用于慢性病治疗的医疗费用大概为：
A.500元以下
B.500-1000元
C.1000元以上
*
4.
4. 您住所到社区卫生服务中心的距离：
A.1km以内
B.1-3km
C.3km以上
二、慢性病患病基本情况
*
5.
5. 您确诊的慢性病类型为：
A.高血压
B.糖尿病
C.高血脂
D.冠心病及其他慢性病
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6.
6. 您患慢性病的时长：
A.1年以内
B.1-5年
C.5-10年
D.10年以上
*
7.
7. 您是否伴随慢性病并发症：
A.无并发症
B.1种并发症
C.2种及以上并发症
三、社区慢病服务使用情况
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8.
8. 您每周前往社区接受慢病健康服务的次数：
A.0次（从未使用）
B.1-2次
C.3次及以上
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9.
9. 您使用过以下哪些社区慢病服务（可多选）：【多选题】
A.免费血压/血糖/血脂检测
B.临床医生用药指导
C.定期慢病健康随访
D.慢病健康科普讲座
E.从未使用任何服务
*
10.
10. 您不愿使用社区慢病服务的主要原因（可多选）：【多选题】
A.距离较远出行不便
B.认为服务效果有限
C.不了解社区相关服务
D.更倾向前往大型医院就诊
E.身体不便无法外出
四、慢病健康认知自评（1分=完全不了解，5分=非常了解）
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11.
11. 自身慢性病发病诱因了解程度：1分
2分
3分
4分
5分
*
12.
12. 慢性病日常饮食管控知识了解程度：1分
2分
3分
4分
5分
*
13.
13. 慢性病规范用药相关知识了解程度：1分
2分
3分
4分
5分
*
14.
14. 社区现有慢病管理服务内容了解程度：1分
2分
3分
4分
5分
五、健康服务需求调研
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15.
15. 您最希望社区新增哪类慢病服务（可多选）：【多选题】
A.上门体检随访服务
B.线上远程问诊服务
C.个性化慢病管理方案
D.免费全面体检服务
E.慢病康复理疗服务
*
16.
16. 您期望社区开展慢病健康科普的频率：
A.每月1次
B.每季度1次
C.每半年1次
D.无需开展
*
17.
17. 影响您参与社区慢病服务最主要的因素是：
A.出行距离
B.自身健康认知
C.身体年龄状况
D.医疗花费
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18.
18. 您对当前社区慢病健康管理服务整体满意度：
A.非常不满意
B.不满意
C.一般
D.满意
E.非常满意
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