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《养老机构基本规范》强制性标准调研问卷
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您好！为制定科学、可行的强制性标准《养老机构基本规范》，我们正在就标准条款相关内容开展调研问卷，贵机构的反馈将直接影响条款的最终确定，请如实回答相关问题，衷心感谢您的支持与配合！
*
1.
贵机构的地址
点击获取您的位置
2.
贵机构民政备案床位数 ：
张
贵机构建筑面积：
平方米
当前入住老年人总数：
人
入住率
%
*
*
3.
贵机构经营性质是
公办公营
公建民营
民办民营
其他类型
*
4.
贵机构评定等级为几级
五级
四级
三级
二级
一级
无等级
*
5.
贵机构医疗服务形式
【多选题】
康复医院
护理院
内设护理站
内设医务室
内设诊所、卫生室
与医疗机构合作
其他类型
*
6.
贵机构工作人员配置（部分岗位）
人员数量
机构员工总数
其中医生
其中护士
其中养老护理员
机构员工总数
其中医生
其中护士
其中养老护理员
*
7.
目前机构各照护等级老年人照护比例分布情况
能力完好
轻度失能
中度失能
重度失能
完全失能
机构入住老年人数量
实际在岗护理人员数
机构入住老年人数量
实际在岗护理人员数
*
8.
根据不同照护等级的工作量、人力成本等情况，请填写您认为最合适的分级照护比，如1（护理人员数）:5（老年人数）【白班】
护理人员数量
照护老年人数量
能力完好
轻度失能
中度失能
重度失能
完全失能
能力完好
轻度失能
中度失能
重度失能
完全失能
*
9.
根据不同照护等级的工作量、人力成本等情况，请填写您认为最合适的分级照护比，如1（护理人员数）:5（老年人数）【夜班】
护理人员数量
照护老年人数量
能力完好
轻度失能
中度失能
重度失能
完全失能
能力完好
轻度失能
中度失能
重度失能
完全失能
*
10.
贵机构分级照护巡视执行情况
自理完好
轻度失能
中度失能
重度失能
完全失能
巡视频次：每日巡视几次（含夜间）
巡视频次：夜间巡视几次
巡视频次：每日巡视几次（含夜间）
巡视频次：夜间巡视几次
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