跌倒警觉度量表评分

尊敬的患者：您好！此次调查内容主要是了解您的跌倒风险意识，此次调查采用不记名的方式，将对您的信息和选择严格保密，问卷仅用于科室内部质量改进和统计分析，请根据您的实际情况选择相应选项。非常感谢您的配合
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1.
床号
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2.
您的姓名：
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3.
年龄
活动安全及环境的警觉性
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4.
当我感觉不舒服时，会先坐下来休息。
非常同意 5分
同意 4分
尚可 3分
不同意 2分
非常不同意 1分
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5.
浴室或厕所有没有装扶手，对我没有影响。
非常同意 1分
同意 2分
尚可 3分
不同意 4分
非常不同意 5分
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6.
我习惯将东西堆放在床边以便拿取。
非常同意 1分
同意 2分
尚可 3分
不同意 4分
非常不同意 5分
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7.
人多的时候，我会靠着墙走。
非常同意 5分
同意 4分
尚可 3分
不同意 2分
非常不同意 1分
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8.
地板潮湿时，我就小心走，不会滑倒的。
非常同意 1分
同意 2分
尚可 3分
不同意 4分
非常不同意 5分
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9.
起床时，我会先坐十分钟才下床活动。
非常同意 5分
同意 4分
尚可 3分
不同意 2分
非常不同意 1分
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10.
晚上睡觉，我一定会开小灯。
非常同意 5分
同意 4分
尚可 3分
不同意 2分
非常不同意 1分
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11.
我会选择防滑的鞋子来穿。
非常同意 5分
同意 4分
尚可 3分
不同意 2分
非常不同意 1分
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12.
4-11题总分
身体功能的警觉度
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13.
虽然我走路有点不稳，但下床扶着走到厕所是不会跌倒的。
非常同意 1分
同意 2分
尚可 3分
不同意 4分
非常不同意 5分
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14.
偶尔我会头晕，但不会因为这样就跌倒。
非常同意 1分
同意 2分
尚可 3分
不同意 4分
非常不同意 5分
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15.
我有助行器帮忙，下床活动不会跌倒的。
非常同意 1分
同意 2分
尚可 3分
不同意 4分
非常不同意 5分
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16.
虽然我视力不好，但下床活动不会跌倒的。
非常同意 1分
同意 2分
尚可 3分
不同意 4分
非常不同意 5分
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17.
虽然我的听力有所下降，但下床活动不会跌倒的。
非常同意 1分
同意 2分
尚可 3分
不同意 4分
非常不同意 5分
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18.
虽然我晚上睡不好，但下床活动不会跌倒的。
非常同意 1分
同意 2分
尚可 3分
不同意 4分
非常不同意 5分
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19.
13-18题总分
药物方面的警觉度
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20.
我知道每天吃的药有没有提高我跌倒的可能性。
非常同意 5分
同意 4分
尚可 3分
不同意 2分
非常不同意 1分
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21.
我每天要服用四种以上的药物，但吃这些药物不会造成我跌倒。
非常同意 1分
同意 2分
尚可 3分
不同意 4分
非常不同意 5分
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22.
虽然我服用的药有跌倒发生的可能性，但是因为吃习惯了，所以不会跌倒。
非常同意 1分
同意 2分
尚可 3分
不同意 4分
非常不同意 5分
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23.
20-22题总分
认知行为的警觉度
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24.
我不喜欢麻烦护理人员。
非常同意 1分
同意 2分
尚可 3分
不同意 4分
非常不同意 5分
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25.
晚上上厕所，不好意思麻烦别人。
非常同意 1分
同意 2分
尚可 3分
不同意 4分
非常不同意 5分
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26.
我觉得自己不太可能跌倒。
非常同意 1分
同意 2分
尚可 3分
不同意 4分
非常不同意 5分
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27.
我虽然年纪大，小心一点就不会跌倒。
非常同意 1分
同意 2分
尚可 3分
不同意 4分
非常不同意 5分
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28.
24-27题总分
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