老年人养老服务需求调查表

A4.您的文化程度:

A5.您的婚姻状况:

未婚

己婚

离异

丧偶

A5.您的子女数量

3个及以上

A6.您现在在帮子女做以下事情吗【可多选】【多选题】

A7.您在本社区的居住时间:年

A8.您现在家庭的月收入（或退休金）是:

A99. A8.您的经济来源主要是:【可多选】【多选题】

A10.您是否参加了长期护理保险

是

否

没听说过

B1.平时是否吸烟

从来不吸

已戒烟

偶尔吸

每天吸

B2.平时是否喝酒

从来不喝

已戒酒

偶尔喝

每天喝

B3.您觉得目前总体健康状况如何?

B4.与周围同龄老人比，您的健康状况如何?

B5.在过去的一年中，您是否生过病?

是

否

B6.您现在患有多少疾病

0种

1种

2种

3种及以上

B7.是否每天服药

是

否

B8.是否每天坚持锻炼

是

否

B9.目前确诊的疾病:【可多选】【多选题】

B10.您平时选择治病的医疗机构是:

B11.您的医疗费用支付方法包括哪些:【可多选】【多选题】

B12.您是否可以承担平时所花医疗费用?

可以承担

有点困难

很困难

无力支付

B13.您去年一年自费部分的医疗费用大约为:（年/元）

B14.您认为医疗报销是否方便?

B15.对当前的社区卫生服务是否满意

满意

一般

不满意

B16.您每天的睡眠时间

不足4小时

4~6小时

6~8小时

8小时以上

B17.您对自己人际关系的满意度

B18.您是否有焦虑、忧郁等感受?

B19.您现在最担心和焦虑的问题是什么?

B20.您目前的生活自理情况:

完全自理，不需要帮助，可正常工作或打理家务

基本自理，偶尔需要帮助，可协助工作或帮衬家务

部分自理，经常需要帮助，易疲倦/乏力，有时需要陪伴/陪同上医院

不能自理，卧床/痴呆，完全需要帮助，需要照护

B21.平时主要主要由谁照顾您?【可多选】【多选题】

B22.您对目前照护情况的满意度

C1.您对医养结合服务模式有了解吗?

无了解

部分了解

非常清楚

C2.您比较愿意的养老方式是?【可多选】【多选题】

社区养老（社区能上门提供帮助或互助养老）

居家养老（能自我照料时，在家养老）

机构养老（希望去社区或村里距离家比较近的养老院）

机构养老（希将来不能自理时考虑去养老院）

其他

C3.您认为老年人每月支付养老费用是多少钱比较合理:

C4.就目前自己的情况来看，您觉得子女为您养老的压力程度:

C5.目前您生活中有哪些困难:【可多选】【多选题】

C6.就您目前的养老状况，您觉得幸福吗:

C8.医疗服务需求

	完全需要	需要	一般	不需要	完全不需要
疾病预防
疾病预防
诊断治疗
诊断治疗
慢病管理
慢病管理
家庭病床
家庭病床
健康服务-定期体检
健康服务-定期体检
就医快捷服务和预约协助转诊服务
就医快捷服务和预约协助转诊服务
家庭医生上门看病、巡诊
家庭医生上门看病、巡诊
健康知识宣传讲座
健康知识宣传讲座
急救服务
急救服务

C9.照护服务需求

	完全需要	需要	一般	不需要	完全不需要
医疗护理
医疗护理
健康教育
健康教育
失能护理
失能护理
日常生活照料
日常生活照料
临终关怀
临终关怀
陪同看病-代办取药
陪同看病-代办取药
上门护理
上门护理

C10.日常生活照料需求

	完全需要	需要	一般	不需要	完全不需要
打扫卫生
打扫卫生
安装维修
安装维修
陪护出行
陪护出行
买菜做饭
买菜做饭
换洗服务
换洗服务
送餐服务
送餐服务
照料服务（喂饭、穿衣、洗澡、如厕）
照料服务（喂饭、穿衣、洗澡、如厕）
代领缴费
代领缴费

C11.康复服务需求

	完全需要	需要	一般	不需要	完全不需要
中医理疗
中医理疗
康复功能训练
康复功能训练
改善自理能力
改善自理能力
康复辅具选配
康复辅具选配
家庭环境改造（适老化改造）
家庭环境改造（适老化改造）

C12.文体及心理服务需求

	完全需要	需要	一般	不需要	完全不需要
心理咨询、慰藉
心理咨询、慰藉
旅游、交友活动
旅游、交友活动
文化学习活动（读书交流）
文化学习活动（读书交流）
体育娱乐活动（唱歌跳舞）
体育娱乐活动（唱歌跳舞）
老人热线服务
老人热线服务