和乐镇卫生院简明社区痴呆筛查量表 (CSI-D) 一老人测试部分

简明社区痴呆筛查量表 (CSI-D) 一老人测试部分

知情同意书

市乡镇卫生服务站卫生院
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亲爱的老年朋友们：

我们真诚地邀请您参加“老年痴呆及抑郁症防治”项目。目的是通过对65岁及以上老年人开展调查，评估现阶段辖区内65岁及以上老年人罹患老年痴呆的状况和风险，以便为老年痴呆症的防治提供具有科学性的参考数据，更好维护和促进我市居民心理健康。

调查过程：此次筛查为免费项目，我们将邀请您进行认知障碍自评量表(AD8量表)、简明社区痴呆筛查量表(CSI-D)和抑郁筛查量表（PHQ-9）测查。

信息保密：我们会为收集到的所有信息保密。

参加自愿：本调查的参加者完全是自愿的，我们会充分尊重您的意愿。

疑问和解答：如果您对以上内容有任何疑问或建议，可以现场联系调查员现场解答。

如果您同意本次调查服务，请在下方签名处签署您的姓名，并填写日期。非常感谢您的参与和支持!

我已阅读并理解上述有关本调查的情况，我同意参加本调查。

签名：  
日期： 年月日
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3.现在请记住这些词，过一会我还要问您”然后继续重复这三个词直到被试能全部正确地记住它们但最多六遍然后说:“好现在请记住这些词，过一会我还要问您”。
检查者指着自己的肘部问:我们把这个叫做什么?
对（1分）
错（0分）
不能回答（0分）
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4.锤子一般用来做什么?(答案:钉钉子或类 似意思)
对（1分）
错（0分）
不能回答（0分）
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5.您这附近最近的市场/商店在哪里?
对（1分）
错（0分）
不能回答（0分）
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6.今天是星期几?
对（1分）
错（0分）
不能回答（0分）
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7.现在是什么季节?
对（1分）
错（0分）
不能回答（0分）
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8.请先指一下窗户再指一下门
对（1分）
错（0分）
不能回答（0分）
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9.请您说出我之前告诉您的三个单词?（小船）
对（1分）
错（0分）
不能回答（0分）
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10.请您说出我之前告诉您的三个单词?（房子）
房子
对（1分）
错（0分）
不能回答（0分）
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11.请您说出我之前告诉您的三个单词?（鱼）
对（1分）
错（0分）
不能回答（0分）

计分方法：第1题和第2题不计入总分，其余7道题的分数相加得到量表总分。

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完 成简明社区痴呆筛查量表的时间：____________分 钟 
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计算简明社区痴呆筛查量表的评分.____________分。

如果总分在7分或更低，则可疑认知障碍，建议转入第二步全面评估，由专业人员 提出诊断意见。
问卷星提供技术支持
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