社会参与量表（对照组）

以下问题是想了解您的自主参与情况，也就是健康状况影响您按自己的方式去参与社会的程度;请按自己的感受，选择最符合您情况的答案，没有对与错。
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1.
姓名：
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2.
首先，我们想问一些有关你活动性的问题，也就是随时随地走动的可能性。我们了解的是你是否能够自己决定想去的地方以及什么时候去。
身体活动性:随意走动(独立完成或在帮助/辅助下完成)
很大大一般小很小
在家里，我随处走动的可能性:
在家里，我随处走动的可能性:
在家里，我随时走动的可能性:
在家里，我随时走动的可能性:
我能够按自己的意愿去看望附近亲朋好友的可能性:
我能够按自己的意愿去看望附近亲朋好友的可能性:
我按自己的意愿去旅游度假的可能性:
我按自己的意愿去旅游度假的可能性:
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3.
下面是关于自我照顾的问题。当你回答这些问题时，请考虑你能否自己决定做这些事的时间和方式(即使在别人帮助下完成)
自我照顾(独立完成或在帮助/辅助下完成)
很大大一般小很小
我能按自己希望的方式梳洗和穿衣，这种可能性:
我能按自己希望的方式梳洗和穿衣，这种可能性:
我想梳洗和穿衣的时候，我能做到，这种可能性:
我想梳洗和穿衣的时候，我能做到，这种可能性:
我想吃饭和睡觉的时候，我能做到，这种可能性:
我想吃饭和睡觉的时候，我能做到，这种可能性:
我想如厕的时候，我能随时去卫生间，这种可能性:
我想如厕的时候，我能随时去卫生间，这种可能性:
只要我想，我可以随时吃东西和喝水，这种可能性:
只要我想，我可以随时吃东西和喝水，这种可能性:
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4.
下面是有关你在家里的责任和义务的问题，以及因为你的健康或伤残问题对它们产生的影响。我们想了解你是否能够决定处理一些事的时间和方法(即使不是你亲自做这些事)。
活动:在房间里或房间周围活动(独立完成或在帮助/辅助下完成)
很大大一般小很小
我按照自己的意愿去照管家的可能性:
我按照自己的意愿去照管家的可能性:
家里的轻活(比如泡茶或烧开水),能按照我想要的方式来做(可以是我自己做，也可以是其他人做)，这种可能性:
家里的轻活(比如泡茶或烧开水),能按照我想要的方式来做(可以是我自己做，也可以是其他人做)，这种可能性:
家里的重活(比如打扫卫生)，能按照我想要的方式来做(可以是我自己做，也 可以是其他人做)，这种可能性:
家里的重活(比如打扫卫生)，能按照我想要的方式来做(可以是我自己做，也 可以是其他人做)，这种可能性:
家里的家务活，可以安排在我所希望的时间来完成(可以是我自己做，也可以是其他人做)，这种可能性:
家里的家务活，可以安排在我所希望的时间来完成(可以是我自己做，也可以是其他人做)，这种可能性:
家里一些小的维修工作和花草的养护，可以按照我想要的方式来做(可以是我自已做，也可以是其他人做)，这种可能性:
家里一些小的维修工作和花草的养护，可以按照我想要的方式来做(可以是我自已做，也可以是其他人做)，这种可能性:
我按自己想要的方式去履行我家庭责任的可能性:
我按自己想要的方式去履行我家庭责任的可能性:
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5.
下面的问题是关于您的健康或伤残问题对您支配个人钱财的影响。
理财(独立完成或在帮助，辅助下完成)
很大大一般小很小
我能决定如何花自己的钱，这种可能性:
我能决定如何花自己的钱，这种可能性:
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6.
下面的问题是关于你是否能够决定你怎样度过自己的闲暇时间
休闲(独立完成或在帮助/辅助下完成)
很大大一般小很小
我能按照自己喜欢的方式去支配闲暇时间，这种可能性:
我能按照自己喜欢的方式去支配闲暇时间，这种可能性:
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7.
下面是关于您社会交往质量和频率的问题,我们想了解您的健康问题或伤残状况是否影响了您的社会关系。
社会生活和社会关系自主参与
很多多一般少很少
我和亲友(如家人、亲戚、朋友)平等交谈的机会:
我和亲友(如家人、亲戚、朋友)平等交谈的机会:
我与亲友(如家人、亲戚、朋友)之间的关系
我与亲友(如家人、亲戚、朋友)之间的关系
我从亲友(如家人、亲戚、朋友)那里得到的尊重:
我从亲友(如家人、亲戚、朋友)那里得到的尊重:
我与熟人(如同事、邻居)之间的关系:
我与熟人(如同事、邻居)之间的关系:
我从熟人(如同事、邻居)那里得到的尊重:
我从熟人(如同事、邻居)那里得到的尊重:
我随时和身边亲朋好友见面的机会：
我随时和身边亲朋好友见面的机会：
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8.
下面的问题是关于你帮助或支持他人(比如家人、邻居、朋友或俱乐部成员)的可 性。
帮助和支持他人(独立完成或在帮助，辅助下完成)
很多多一般少很少
我帮助和支持他人的机会(无论任何方式的帮助):
我帮助和支持他人的机会(无论任何方式的帮助):
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9.
在这个问卷中您回答了有关您的健康及伤残问题对您个人和社会生活所造成的影响
很大大一般小很小
我按照自已想要的方式去生活的可能性:
我按照自已想要的方式去生活的可能性:
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