白塞病crf表

*
1.
您的姓名
*
2.
您的性别
女
男
*
3.
您的年龄（岁）
*
4.
您的本次就诊日期
*
5.
您本次就诊的登记号
*
6.
标题
*
7.
您何时确诊的白塞病？
*
8.
您本次口腔溃疡个数
*
9.
近1年口腔溃疡发作频率
*
10.
口腔溃疡发作至愈合时间（天）
*
11.
口腔溃疡面积（长径*短径单位mm2），若多个则从大到小排列，用，隔开
*
12.
口腔溃疡疼痛VAS评分（mm）（不痛为0mm，疼痛难以忍受100mm）
*
13.
您本次外阴溃疡个数
*
14.
近1年外阴溃疡发作频率
*
15.
口腔溃疡发作至愈合时间（天）
*
16.
外阴溃疡面积（长径*短径单位mm2），若多个则从大到小排列，用，隔开
*
17.
外阴溃疡疼痛VAS评分（mm）（不痛为0mm，疼痛难以忍受100mm）
BDCAF评分
*
18.
头痛
有
无
*
19.
口腔溃疡
有
无
*
20.
生殖器溃疡
有
无
*
21.
红斑
有
无
*
22.
皮肤脓疱
有
无
*
23.
关节痛
有
无
*
24.
关节炎
有
无
*
25.
恶心/呕吐/腹痛
有
无
*
26.
腹泻+暗红/鲜红血便
有
无
*
27.
左眼红
有
无
*
28.
左眼痛
有
无
*
29.
左眼视物模糊或视力下降
选项1
选项2
*
30.
右眼红
有
无
*
31.
右眼痛
有
无
*
32.
右眼视物模糊或视力下降
有
无
*
33.
黑曚（突然视力丧失或视野消失）
有
无
*
34.
说话困难
有
无
*
35.
听力困难
有
无
*
36.
颜面无力/感觉丧失
有
无
*
37.
上肢无力/感觉丧失
有
无
*
38.
下肢无力/感觉丧失
有
无
*
39.
失忆
有
无
*
40.
失去平衡
有
无
*
41.
胸痛
有
无
*
42.
呼吸困难
有
无
*
43.
咯血
有
无
*
44.
颜面痛/肿胀/变色
有
无
*
45.
上肢痛/肿胀/变色
有
无
*
46.
下肢痛/肿胀/变色
有
无
中医症状体征积分
*
47.
口腔溃疡
无
溃疡1个或口舌痛，直径<3mm，疡面微红，灼痛可忍
溃疡2-3个，直径3-5mm，疡面色红，灼痛明显，影响进食
溃疡>3个，直径>5mm，疡面红肿，剧痛难忍，无法进食
*
48.
外阴溃疡
无
溃疡1个，直径<5mm，疡面微红，灼痛较轻
溃疡2-3个，直径5-10mm，疡面色红，灼痛明显，行走不适
溃疡>3个，直径>10mm或融合，疡面红肿，剧痛，行走困难
*
49.
皮肤结节红斑
无
红斑1个，直径<1cm，轻度压痛
红斑2-3个，直径1-2cm，压痛明显
红斑>3个，直径>2cm，红肿热痛，或破溃
*
50.
痤疮
无
粉刺丘疹，无脓头
炎性丘疹或有脓疱
脓疱结节，红肿疼痛，或融合成片
*
51.
面红
无
面微红，局限于颧颊
面红明显，满面红赤
面红目赤如醉酒貌，持续不退
*
52.
目赤
无
白睛淡红红
白睛红赤
白睛红赤肿胀
*
53.
壮热
无
体温37.3-38.5℃
体温38.6-30.5℃
体温>39.5℃
*
54.
汗多
无
微汗出
汗出
汗出多
*
55.
口干
无
口微干
口干明显
口干欲裂
*
56.
口臭
无
晨起口臭
口臭明显，他人可闻
口臭秽恶，张口即闻
*
57.
关节痛
无
1-2个关节肿痛，活动正常
3-4个关节肿痛，活动受限
多个关节肿痛，功能严重受限
*
58.
口渴喜饮
无
口渴，饮少量水缓解
口渴明显，饮水1-2L
烦渴引饮，饮水>2L
*
59.
心烦
无
心烦偶躁
烦躁易怒，睡眠不安
烦躁不安，彻夜不眠
*
60.
便秘
无
大便偏干，2日一行
大便干结，3-4日一行，排便困难
便秘难解，>5日一行，需药物辅助
*
61.
大便臭秽
无
大便稍臭
大便臭秽明显
大便恶臭难忍
*
62.
小便短赤
无
小便偏黄，尿量略少
小便黄赤，尿量减少1/3
小便深黄如浓茶，尿量减少1/2以上
*
63.
舌象
舌淡红，苔薄白
舌质红，苔黄
舌红绛，苔黄燥
舌绛红有芒刺，苔黄燥起刺
*
64.
脉象
平脉
脉数
脉滑数
脉洪数
*
65.
皮肤损害疼痛程度
完全不痛
疼痛难以忍受
*
66.
皮肤损害个数
*
67.
胃肠道症状
有
无
*
68.
眼部症状
有
无
*
69.
血管症状
有
无
*
70.
当前疾病活动度
0
10
*
71.
您的身高（cm）
*
72.
您的体重（kg）
*
73.
您的体温（℃）
*
74.
您的心率（非运动员健康人60-100次/分）
75.
您的血压：高压 低压（mmHg）*
*
76.
您的呼吸频率（次/分）
*
77.
是否有药物食物过敏，若是请具体填写，若无请填无
*
78.
既往确诊过哪些疾病，并疾病持续到现在（如：高血压、糖尿病、高脂血症、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮等），若有请具体填写，若无请填无
*
79.
您现在还在服用哪些药物，若有请填写药物名称及服法，若无请填“无”
*
80.
服药期间是否出现哪些不适？若有请具体填写，若无请填“无”
问卷星提供技术支持
举报