2016-2026-6月GIST临床数据收集问卷最终版改16

本问卷用于收集胃肠道间质瘤（GIST）患者的临床数据，所有信息将严格保密。请根据患者实际情况准确填写以下内容。
*
1.
年份
2016/2017/2018/2019/2020/2021/2022/2023/2024/2025/2026
2016
2017
2018
2019
2020
2021
2022
2023
2024
2025
2026
*
2.
患者姓名
*
3.
住院号
住院病案号/住院号
*
4.
联系电话(本人)
患者或家属联系电话
5.
联系电话(家属)
患者或家属联系电话
*
6.
年龄
单位：岁
*
7.
性别
0=女；1=男
0
1
*
8.
体重
单位：kg
*
9.
身高
单位：cm
*
10.
症状表现
0=无；1=有  偶然发现0=是 1=否
01
有无症状
有无症状
偶然发现
偶然发现
腹痛
腹痛
腹胀/早饱
腹胀/早饱
恶心呕吐
恶心呕吐
腹泻
腹泻
反酸
反酸
黑便/呕血/消化道出血
黑便/呕血/消化道出血
贫血相关症状
贫血相关症状
腹部包块(体表扪及)
腹部包块(体表扪及)
梗阻症状
梗阻症状
纳差
纳差
术前3-6个月体重下降
术前3-6个月体重下降
*
11.
基础疾病史
0=无；1=有
01
高血压
高血压
糖尿病
糖尿病
冠心病
冠心病
慢性肝病
慢性肝病
慢性肾病
慢性肾病
自身免疫性疾病
自身免疫性疾病
血液系统疾病
血液系统疾病
间质瘤诊疗史
间质瘤诊疗史
其他恶性肿瘤史
其他恶性肿瘤史
*
12.
术前用药及感染情况
0=无；1=有
01
术前2周感染/活动炎症
术前2周感染/活动炎症
术前2周激素/免疫抑制剂
术前2周激素/免疫抑制剂
抗血小板/抗凝用药
抗血小板/抗凝用药
术前TKI治疗
术前TKI治疗
*
13.
手术日期
格式：yyyy-mm-dd
*
14.
手术方式(内镜/腔镜/开腹)
格式：yyyy-mm-dd
1
2
3
*
15.
原发部位二分类
0=胃；1=小肠
0
1
*
16.
有无我院CT
0=无 1=有
0
1
*
17.
CT类型
1=平扫；2=增强；3=全有
1
2
3
*
18.
CT号
影像检查号/CT号
*
19.
CT日期
格式：yyyy-mm-dd
*
20.
CT最大径
单位：cm；CT最大横截面最长径
*
21.
肿瘤部位具体(影像找肿瘤用)
找影像图片用
*
23.
CT生长方式
1=腔内型；2=腔外型；3=腔内外混合型
1
2
3
血液检测指标
*
26.
有无血液检查
0-无 1=有
0
1
*
27.
术前血液检测日期
格式：yyyy-mm-dd
*
28.
血常规指标
红细胞计数 (10^12/L)
红细胞计数 (10^12/L)
血红蛋白 (g/L)
血红蛋白 (g/L)
白细胞计数 (10^9/L)
白细胞计数 (10^9/L)
中性粒细胞绝对值 (10^9/L)
中性粒细胞绝对值 (10^9/L)
淋巴细胞绝对值 (10^9/L)
淋巴细胞绝对值 (10^9/L)
单核细胞绝对值 (10^9/L)
单核细胞绝对值 (10^9/L)
嗜酸细胞(10^9/L)
嗜酸细胞(10^9/L)
嗜碱细胞(10^9/L)
嗜碱细胞(10^9/L)
血小板计数 (10^9/L)
血小板计数 (10^9/L)
平均血小板体积(fl)
平均血小板体积(fl)
*
29.
生化指标
总蛋白(g/L)
总蛋白(g/L)
白蛋白 (g/L)
白蛋白 (g/L)
球蛋白 (g/L)
球蛋白 (g/L)
白球比值(g/L)
白球比值(g/L)
总胆红素(umol/L)
总胆红素(umol/L)
直接胆红素(umol/L)
直接胆红素(umol/L)
间接胆红素(umol/L)
间接胆红素(umol/L)
ALT(U/L)
ALT(U/L)
AST(U/L)
AST(U/L)
乳酸脱氢酶 (U/L)
乳酸脱氢酶 (U/L)
碱性磷酸酶(U/L)
碱性磷酸酶(U/L)
GGT(U/L)
GGT(U/L)
GLU(mmol/L)
GLU(mmol/L)
尿酸(umol/L)
尿酸(umol/L)
尿素(mmol/L)
尿素(mmol/L)
肌酐(umol/L)
肌酐(umol/L)
血清钙离子 (mmol/L)
血清钙离子 (mmol/L)
血清钾离子(mmol/L)
血清钾离子(mmol/L)
血清钠离子(mmol/L)
血清钠离子(mmol/L)
血清氯离子(mmol/L)
血清氯离子(mmol/L)
总胆汁酸(umol/L)
总胆汁酸(umol/L)
*
30.
有无生化补充
0
1
*
31.
生化指标补充
甘油三酯(mmol/L)
甘油三酯(mmol/L)
总胆固醇(mmol/L)
总胆固醇(mmol/L)
HDL-C(mmol/L)
HDL-C(mmol/L)
LDL-C(mmol/L)
LDL-C(mmol/L)
LP(a)(mg/L)
LP(a)(mg/L)
载脂蛋白A1
载脂蛋白A1
载脂蛋白B
载脂蛋白B
ApoA1/B
ApoA1/B
*
32.
有无肿瘤标志物
0=无 1=有
0
1
*
33.
肿瘤标志物
CA50 (U/mL)
CA50 (U/mL)
CA19-9 (U/mL)
CA19-9 (U/mL)
AFP（U/mL）
AFP（U/mL）
CEA (ng/mL)
CEA (ng/mL)
*
34.
凝血指标
INR国际标准化比率
INR国际标准化比率
血浆纤维蛋白原(g/L)
血浆纤维蛋白原(g/L)
D-二聚体(ug/ml)
D-二聚体(ug/ml)
病理及分子生物学特征
*
35.
有无完整病理报告
0=无；1=有
0
1
*
36.
危险度二分类结局
0=低危险组；1=高危险组
0
1
*
37.
NIH四分类
1=极低危；2=低危；3=中危；4=高危
1
2
3
4
*
38.
病理类型
1=胃；2=小肠；3=其他
1
2
3
*
39.
病理最大径
单位：cm
*
40.
核分裂象
单位：是否≤5/50 HPF
0
1
*
41.
肿瘤破裂
0=否；1=是
0
1
*
42.
组织类型
1=梭形细胞型；2=上皮样细胞型；3=混合细胞型
1
2
3
*
43.
细胞异型性
0=无或者轻度;1=中重度
0
1
*
44.
镜下灶区坏死
0=无;1=有
0
1
*
45.
肿瘤累及浆膜层
0=无;1=有
0
1
*
46.
免疫组化结果
CD117/DOG-1/CD34/Desmin/SMA/S100:0=阴性,1=阳性；SDHB:0=阴性/缺失,1=阳性/保留
01
CD117
CD117
DOG-1
DOG-1
CD34
CD34
CKpan
CKpan
Desmin
Desmin
SMA
SMA
S100
S100
*
47.
有无SDHB
0=无;1=有
0
1
*
48.
SDH
0=阴;1=阳
0
1
*
49.
Ki-67指数
填写清楚，注意有无大小符号
*
50.
Ki-67＜5%
公式自动生成：0＜5%；1≥5%
0
1
*
51.
切缘
0=R0;1=R1/R2
0
1
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