木铎咨询预约单

感谢你的信任！我会在48小时内（不包括节假日）与你联系。
1.
姓名
2.
年龄
3.
性别
女
男
非二元
4.
咨询是想解决什么问题呢？
5.
请简单描述目前面临的问题及该问题对你产生的影响？
6.
你期待咨询达成什么目标？
7.
你是否有过自杀、自伤的想法或经历
8.
你目前或曾经是否有心理咨询经历？
9.
你目前或曾经是否在医院精神科/心理科就诊？
10.
请选择合适的咨询时间段（北京时间）。请先从以下时段中选择大概的时间，具体时段可再调整。【最少选择1项】
周一 下午
周一 晚上
周二 上午
周二 下午
周三 上午
周三 下午
周六 下午
周天 上午
11.
还有哪些情况是你希望我了解的？
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