烟台市居民出行行为与健康评价调查问卷

您的性别

男

女

您的年龄

您的身高（米）

您的体重（公斤）

您的学历

初中及以下

高中

大学

研究生及以上

您在所住小区的居住年限

小于2年

2-5年

6-10年

大于10年

您的工作模式

全职工作

非全职工作

没有工作

退休

您是否拥有当地户口

是

不是

10.

您所居住的小区名称

11.

您所居住小区的楼号（仅填楼号）

12.

您家里的交通工具的数量（辆）

	0	1	2	3及以上
电动车数量（两轮）
电动车数量（两轮）
小汽车数量
小汽车数量
电动汽车数量
电动汽车数量

13.

您平均每日驾驶机动车出行的距离是多少？（公里）

无通勤需求的请忽略此问题

15.

您上班通勤的时间是多少（单程，分钟）？

无通勤需求的请忽略此问题

16.

您上班通勤的距离是多少（单程，公里）？

无通勤需求的请忽略此问题

18.

请您对所住小区的15分钟生活圈环境进行评价

	非常不认同	不认同	一般	认同	非常认同
晚上在生活圈中步行很安全
晚上在生活圈中步行很安全
在生活圈中步行很安全（考虑车辆带来的安全）
在生活圈中步行很安全（考虑车辆带来的安全）
在生活圈中步行时能感受到很多汽车尾气
在生活圈中步行时能感受到很多汽车尾气
生活圈中的噪音很大
生活圈中的噪音很大
生活圈中的绿化环境很优美
生活圈中的绿化环境很优美

19.

请您对日常的步行活动进行评价

	0次/周	1次/周	2-3次/周	4-5次/周	6-7次/周	大于7次/周
平均每周步行前往超市、菜市场、饭店等服务设施的次数（每次步行时间10分钟以上）
平均每周步行前往超市、菜市场、饭店等服务设施的次数（每次步行时间10分钟以上）
平均每周步行进行休闲、遛弯、消遣的次数（每次步行时间10分钟以上）
平均每周步行进行休闲、遛弯、消遣的次数（每次步行时间10分钟以上）

22.

请您对自己的身心健康状况进行评价

	非常不健康	不健康	一般	健康	非常健康
请您对目前的身体健康状况进行评价
请您对目前的身体健康状况进行评价
请您对目前的精神健康状况进行评价
请您对目前的精神健康状况进行评价

23.

请您对以下生活圈满意度进行评价

	非常不满意	不满意	一般	满意	非常满意
请您对所居住的生活圈满意度进行评价
请您对所居住的生活圈满意度进行评价
请您对所居住的生活圈生态环境质量满意度进行评价
请您对所居住的生活圈生态环境质量满意度进行评价
请您对在生活圈内的整体步行满意度进行评价
请您对在生活圈内的整体步行满意度进行评价
请您对在生活圈内进行休闲娱乐活动的步行满意度进行评价
请您对在生活圈内进行休闲娱乐活动的步行满意度进行评价
请您对在生活圈内进行买菜、就餐等事务性活动的步行满意度进行评价
请您对在生活圈内进行买菜、就餐等事务性活动的步行满意度进行评价

24.

请您对所在的生活圈凝聚力进行评价

	非常不认同	不认同	一般认同	认同	非常认同
我和生活圈内的邻居们保持着好的关系
我和生活圈内的邻居们保持着好的关系
住在这个生活圈内的居民见面时会相互打招呼
住在这个生活圈内的居民见面时会相互打招呼
我愿意参与生活圈内的公共事务，或者和其他人一起为社区做出决策
我愿意参与生活圈内的公共事务，或者和其他人一起为社区做出决策
我和我的邻居们在需要时都愿意互相帮助
我和我的邻居们在需要时都愿意互相帮助

25.

请您对以下信息进行评价

	非常少或从不	较少	少于一半的时间	多于一半的时间	经常	非常经常或总是
请您评估在过去的两周里，感到焦虑的频率
请您评估在过去的两周里，感到焦虑的频率
请您评估在过去的两周里，感到快乐的频率
请您评估在过去的两周里，感到快乐的频率
请您评估在过去的两周里，感到平静和放松的频率
请您评估在过去的两周里，感到平静和放松的频率
请您评估在过去的两周里，感到充满活力的频率
请您评估在过去的两周里，感到充满活力的频率
请您评估在过去的两周里，每天醒来感到精力恢复的频率
请您评估在过去的两周里，每天醒来感到精力恢复的频率
请您评估在过去的两周里，您的日常生活充满了使您感兴趣的事情的频率
请您评估在过去的两周里，您的日常生活充满了使您感兴趣的事情的频率