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成人体质综合问卷
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欢迎参加本次成人体质综合评估，您只需要花5-8分钟即可完成。本问卷适用于18岁以上成年人，旨在通过肠道状态、身体机能、饮食状态、免疫平衡、心理状态五个维度评估身体状况。请根据近三个月的真实日常状态作答。我们会对您个人情况严格保密，请放心填写。
基本情况
*
1.
您的性别
男
女
*
2.
您的出生日期：
*
3.
您的微信名
*
4.
您的身高（厘米）
*
5.
您的体重（千克）
维度一：肠道状态
*
6.
食欲状态
三餐食欲良好，主动进食，不挑食厌食
偶尔食欲不振、少量挑食
长期食欲差、厌食、抗拒吃饭、食量偏小
*
7.
消化状态
极少腹胀、积食、口臭
每月1-2次轻微积食腹胀，可自行缓解
频繁积食腹胀、晨起口臭明显
*
8.
排便情况
每日1次或隔日1次，大便成形、软硬适中
偶尔便秘/稀便，每周最多1-2次
经常排便不规律、腹泻或大便干结
*
9.
外力干预
近1个月无服用益生菌、健脾、消食类肠胃相关药物
偶尔采用肠胃调理的药物或产品
近三个月有使用过药物（请注明等）
维度二：身体机能
*
10.
您近期内是否体检过，或您觉得自己的健康状况如何
对健康状态，基本满意
觉得健康状态不如过往
身体比较差（可适当说明）
*
11.
睡眠质量（选项中有满足的即选择）
【多选题】
入睡快、睡眠安稳
偶尔夜醒、入睡偏慢
频繁夜醒、打鼾、口呼吸、入睡困难
其他情况说明
*
12.
日常精力
白天精力充沛、活泼好动，无萎靡乏力
偶尔疲惫、精神不佳
经常困倦乏力、不爱活动
*
13.
运动体能（选项中有满足的即选择）
日常跑跳、运动耐力良好，有固定户外运动
运动后易累、休息后快速恢复、以室内运动为主
体能差、稍动即累、不爱运动
*
14.
您的生理期情况（男性选其他）
例假周期稳定
例假不规律
其他
维度三：免疫状态
*
15.
您是否有下列家族病史或疾病史
【多选题】
高血压
高血糖
心脏疾病
血脂异常
肥胖
高尿酸或痛风
甲状腺疾病
急性或慢性消化系统疾病（肠胃息肉、肿瘤、肠胃炎等）
生殖系统疾病
以上均无
其他（清填写）
*
16.
皮肤状态
皮肤光滑，无湿疹、荨麻疹、红疹、瘙痒问题
偶尔轻微皮肤瘙痒、干燥红疹
反复湿疹、荨麻疹、皮肤频繁过敏泛红
*
17.
呼吸道情况（选项中有满足的即选择）
无打喷嚏、鼻塞、咽痒等敏感症状
换季、粉尘环境偶尔轻微鼻塞打喷嚏
频繁鼻痒、打喷嚏、过敏性鼻炎反复
*
18.
患病频率
全年极少感冒、发烧、呼吸道感染
换季偶尔生病，每年3-5次
频繁感冒发烧，每年大于5次
*
19.
抗病能力
换季、降温、接触病患不易被传染
偶尔被传染轻症疾病
换季必生病、极易被交叉感染
维度四：饮食生活状态
*
20.
主食果蔬摄入（选项中有满足的即选择）
规律吃三餐，每日正常摄入蔬菜、水果、杂粮
偶尔挑食、果蔬摄入偏少
挑食、不爱吃蔬菜、只吃精细主食（白米、白面）
*
21.
蛋白摄入
每日适量摄入肉、蛋、奶、豆制品，营养全面
蛋白摄入不规律、时多时少
长期少吃或不吃某些蛋白类食物
*
*
22.
饮食习惯
三餐定时定量，以在家就餐为主
偶尔挑食、少量外食
吃饭规律混乱、食量不定
*
23.
零食管控
极少吃油炸、甜食、膨化零食，不喝甜饮料
少量吃零食、喝甜饮
爱吃零食、经常喝甜饮
*
24.
您是否有吸烟、饮酒的习惯，若有，注明大概的频率和数量，若无填无
维度五：心理状态
*
25.
您日常是否感觉到焦虑或抑郁
很经常
偶尔
极少
*
26.
你现在的生活和工作是否给您造成压力
压力很大
尚能应付
比较轻松
*
27.
您是基于什么目的填写问卷
【多选题】
好奇，提前了解一下自身的情况
体质问题，调理瓶颈，想找到更合适的方法
迫切想解决自己的健康困扰
对营养健康感兴趣，想深入学习
*
28.
为了改善体质，您采取过什么措施
【多选题】
看医生、医疗干预
中医调理（含中药、推拿等）
饮食忌口、自行调整饮食
补充营养品（含益生菌、维生素矿物质、鱼油等）
等待自愈
*
29.
您希望我帮您解决什么具体问题？之前的措施是否遇到瓶颈？
*
30.
为改善身体的问题，您曾经单次花费的金额是？
3000元以下
3000-5000元
5000-10000元
只要真能解决问题，预算不设限
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