长兴社区居民需求调查记录

您好！我们想了解大家日常生活中有哪些需要邻里“搭把手”的小事，也想找一找社区里有技能、有经验、愿意帮助邻里的热心居民。调查内容仅用于本项目服务和后续联系，您可根据实际情况自愿填写。

一、基本情况

调查日期:调查区域/点位:
居民称呼:*
*
年龄段：
18—35岁
36—59岁
60岁及以上
二、您身边有没有需要“搭把手”的小事?
1.最近生活中，有没有哪件小事是您自己处理起来不太方便，希望有人搭把手的?（可多选）【多选题】
最近生活中，有没有哪件小事是您自己处理起来不太方便，希望有人搭把手的?（可多选）
简单、低风险的小修小补（如简单安装、拧紧松动部件、小物件简单处理等）
缝补、整理（如简单缝补、整理收纳等）
邻里临时照看（如临时帮忙照看物品、邻里互相提醒等）
手机及生活信息使用（如手机基本操作、查询生活信息等）
生活经验咨询或分享（如种植、做饭、收纳、生活窍门等）
公共生活提醒（如楼道堆物、公共区域不文明行为等需要善意提醒的事项）
其他：
暂时没有具体需求
三、您自己有什么“拿手的事”?

2. 您平时有没有比较会做、比较有经验，或者愿意和邻居分享的事情？（可多选）

【多选题】
简单生活小修小补
缝补、整理收纳
种植养护
做饭及生活经验
手机基本使用
邻里照看
生活经验或生活窍门分享
公共生活提醒、邻里沟通
其他:
暂时没有
您最拿手或比较愿意分享的是:
四、您愿不愿意参与邻里互助?
3. 如果以后邻居刚好遇到您会做的小事，您愿不愿意在自己方便的时候搭把手？
愿意，有合适的小事可以联系我
偶尔可以参加
想先了解一下，再决定
暂时不方便
其他:
您一般什么时候比较方便？（可多选）【多选题】
工作日白天
工作日晚上
周末白天
周末白晚上
时间比较灵活
暂时不确定

五、您身边有没有这样的“生活能人”？

4. 您身边有没有哪位邻居特别会做某件事，或者平时比较热心、愿意帮助别人？

有
暂时想不到


六、如果后续需要进一步了解，是否方便联系您？【多选题】
可以联系
暂时不需要联系
联系电话：

工作人员记录区（以下由工作人员填写，居民无需填写）

1. 本次调查获得的信息

【多选题】
居民生活需求
居民技能信息
居民参与意愿
生活能人线索
暂无后续有效信息
2.是否需要后续跟进【多选题】
是
否
如需跟进，主要事项：
初步处理方向【多选题】
项目可回应
社区协同
其他主体转介
持续关注
待进一步核实
暂无需要进一步处理事项
是否适合纳入后续生活能人或共治微行动【多选题】
可进一步匹配
需先核实
暂不适合
备注：

填写原则：简短、真实、自愿；居民可自行填写，也可由工作人员根据口述代为记录。

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