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慢性病住院患者口干燥症现状及影响因素调查第一版

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尊敬的病友：

您好！

衷心感谢您参与本次关于“慢性病住院患者口腔干燥症状”的研究。本研究旨在了解慢性病住院患者口干燥症的发生现状及其可能的生理、心理与社会影响因素，进而构建相关预测模型，以为临床护理策略的优化和患者生活质量的提升提供科学依据。

本调查所收集的所有信息仅用于学术研究，数据将严格保密，确保您的隐私不被泄露。本问卷预计填写时间约为 20–30 分钟。所有问题均针对您住院期间的情况，答案无对错之分，而且您的真实反馈对研究至关重要，请根据实际感受填写，若有不确定的问题，可咨询现场医护人员。研究结束后，如需了解总体结果，可通过李娜获取摘要。填写本问卷即表示您已充分了解本研究的相关信息，并自愿同意参与。您也可以随时退出本研究，且不会影响您的治疗和护理。

再次感谢您的支持与配合！

祝您早日康复！

联系人：李娜

联系电话：13786964167

邵阳市中心医院急诊医学科课题组

知情同意确认页

知情同意确认：

本人已阅读并充分了解上述研究目的、内容及可能的影响。在知情、自愿的前提下，决定参与本研究。研究者已充分解答了我的疑问。我承诺按要求完成问卷。

若不同意，直接退出答题即可

您的住院号：

（从1000000到9999999）

一般资料调查表

一、基本人口学特征

请结合您的实际情况作答下列问题，谢谢！

1 请输入您的出生日期：



2 您的性别：

男

女

2.1 若为女性，您当前处于下列哪项特殊生理期？

围绝经期（月经周期开始紊乱至绝经后12个月）

绝经后期（绝经满12个月后的持续阶段）

妊娠期（怀孕期间）

哺乳期（母乳喂养期）

无以上情况

3 您的学历：

小学及以下学历

初中

高中/中专

大专

本科及以上学历

4 您的婚姻状况：

未婚

已婚

离异

丧偶

5 您的民族：

6 您目前从事的职业：

7 您的常住地：

城市

农村

郊区

8 您的医疗支付方式（可多选）：【多选题】

职工医保

居民医保

自费

商业医保

医疗救助

9 您月均收入：

＜3000元

3000-5999元

6000-9999元

≥1万元

10 家庭对您健康的关心程度（请结合近3个月的情况作答，如提醒喝水、关注口腔不适、陪同就医等）

从不关心

有时关心

经常关心

非常关心

二、健康行为与生活方式

下列问题，请结合您近3个月内的情况作答，谢谢！

11 您是否吸烟：

是

从不吸烟

已戒烟

11.1 若是，您平均每日吸烟量:

≥20支/天

10-19支/天（约半包）

≤9支/天

偶尔吸烟（非每日吸烟）

12 您每周被动吸烟的暴露频次（不论时长，只要在同一空间接触就算1次）:

小于1天/周

1~2天/周

3~4天/周

5~6天/周

每天

13 您是否饮酒:

是

从不饮酒

已戒酒

13.1若是，您平均每天的饮酒量（1杯≈14g纯酒精≈350ml啤酒/150ml葡萄酒/45ml烈酒）:

重度饮酒（男性>3杯/天，女性>2杯/天）

中度饮酒（1杯/天＜男性≤3杯/天，0.5杯/天＜女性≤2杯/天）

轻度饮酒（男性≤1杯/天，女性≤0.5杯/天）/偶尔饮酒（≤1次/周）

14 您是否嚼槟榔:

是

否

14.1若是，您平均每天嚼槟榔量:

≥10颗/天（或≥3包/天）

3-9颗/天（或1-2包/天）

≤2颗/天（或偶尔使用）

15 您平均每周锻炼频次:

小于1次/周

1~2次/周

3~4次/周

5~6次/周

≥7次/周

15.1 您平均每次锻炼时长:

小于15分钟

15分钟≤运动时间<30分钟

30分钟≤运动时间<60分钟

运动时间≥60分钟

16 您平均每周的熬夜情况（超过23:00入睡）:

小于1天/周

1~2天/周

3~4天/周

5~6天/周

每天

17 您平均每日的睡眠时长:

小于5小时

5小时≤睡眠时长<6小时

6小时≤睡眠时长<7小时

7小时≤睡眠时长<9小时

≥9小时以上

17.1 您是否有午睡的习惯：

是

否

三、口腔卫生与饮食习惯

下列问题，请结合您近1个月内的情况作答，谢谢！

18 您平均每日刷牙的次数:

小于1次

1-2次

≥3次

19 您平均每日使用牙线的次数:

小于1次

1-2次

≥3次

20 您平均每日使用漱口水的次数:

小于1次

1-2次

≥3次

21 您平均每日的饮水量:

<500ml

500-999ml

1000-1499ml

1500-1999ml

2000-2499ml

≥2500ml

21.1 您经常喝含糖饮料（果汁、饮料等）吗？

不喝

偶尔喝（1~3次/月）

有时（1~2次/周）

经常喝（3~5次/周）

几乎每天吃（＞5次/周）

22 您平常的饮水动机：

口干时被迫饮水

诊疗时被迫饮水

主动定时饮水

主动随时饮水

其他

23 您的小便量较1个月之前的情况：

明显减少

稍有减少

无变化

稍有增加

明显增加

从未关注

24.1 你家做一顿菜通常放多少勺盐？

1½

≥3

24.2您家做一顿菜通常放下列调味品的情况（可多选）：【多选题】

酱油，如有，请补充每顿多少汤匙；一天几次。

蚝油，如有，请补充每顿多少汤匙；一天几次。

豆瓣酱/黄酱，如有，请补充每顿多少汤匙；一天几次。

味精/鸡精

生抽，如有，请补充每顿多少汤匙；一天几次。

24.2.1 您家做菜是否经常用味精或者鸡精？

偶尔

经常

24.3一天常在家做几顿？顿；通常几人一起吃？人。*

25 您平均每周到餐馆就餐、喊外卖或者吃腌制/卤味/咸菜的频率：

＜1次/周

1–2次/周

3–4次/周

≥5次/周

26 您经常吃零食吗？（适量坚果除外）

不吃

偶尔吃（1~3次/月）

有时（1~2次/周）

经常吃（3~5次/周）

几乎每天吃（＞5次/周）

四、疾病史与用药史

下列问题，请结合您近1个月内的情况作答，谢谢！

27 您是否患有以下疾病：

	是（病程＜1年）	是（病程1~5年）	是（病程6~10年）	是（病程＞10年）	否
高血压
高血压
冠心病
冠心病
心力衰竭
心力衰竭
糖尿病
糖尿病
甲状腺功能异常（亢进或减退）
甲状腺功能异常（亢进或减退）
慢性肾病
慢性肾病
干燥综合征
干燥综合征
红斑狼疮
红斑狼疮
类风湿关节炎
类风湿关节炎
慢性阻塞性肺疾病
慢性阻塞性肺疾病

	是（病程＜1年）	是（病程1~5年）	是（病程6~10年）	是（病程＞10年）	否
帕金森病
帕金森病
阿尔茨海默病
阿尔茨海默病
抑郁或焦虑障碍
抑郁或焦虑障碍
慢性肝病（如肝硬化）
慢性肝病（如肝硬化）
贫血
贫血
HIV/AIDS
HIV/AIDS
卒中后遗症（影响吞咽和感觉）
卒中后遗症（影响吞咽和感觉）
头颈部肿瘤（非放疗）
头颈部肿瘤（非放疗）
其他：
其他：

28 您是否正在服用以下种类的药物？

	是（持续用药＜1月）	是（持续用药1~3个月）	是（持续用药4~6个月）	是（持续用药7~11个月）	是（持续用药1~5年）	是（持续用药＞5年）	否
解痉药：如阿托品、东莨菪碱、山莨菪碱（654-2）、颠茄片等。
解痉药：如阿托品、东莨菪碱、山莨菪碱（654-2）、颠茄片等。
抗帕金森病药：如苯海索（安坦）、丙环定等。
抗帕金森病药：如苯海索（安坦）、丙环定等。
抗精神病药（部分）：如氯丙嗪、氟哌啶醇、奋乃静等。
抗精神病药（部分）：如氯丙嗪、氟哌啶醇、奋乃静等。
抗组胺药：如氯苯那敏（扑尔敏）、苯海拉明、赛庚啶、异丙嗪等。
抗组胺药：如氯苯那敏（扑尔敏）、苯海拉明、赛庚啶、异丙嗪等。
抗焦虑抑郁药：如阿米替林、丙咪嗪、多塞平、马普替林、丁螺环酮等
抗焦虑抑郁药：如阿米替林、丙咪嗪、多塞平、马普替林、丁螺环酮等
利尿剂：如氢氯噻嗪、呋塞米、螺内酯、托拉塞米等
利尿剂：如氢氯噻嗪、呋塞米、螺内酯、托拉塞米等
β 受体阻滞剂：如普萘洛尔、美托洛尔。
β 受体阻滞剂：如普萘洛尔、美托洛尔。
钙通道阻滞剂，如硝苯地平、氨氯地平。
钙通道阻滞剂，如硝苯地平、氨氯地平。
抗心律失常药：如普罗帕酮、胺碘酮。
抗心律失常药：如普罗帕酮、胺碘酮。
镇咳药：如右美沙芬、可待因。
镇咳药：如右美沙芬、可待因。

	是（持续用药＜1月）	是（持续用药1~3个月）	是（持续用药4~6个月）	是（持续用药7~11个月）	是（持续用药1~5年）	是（持续用药＞5年）	否
平喘药：如异丙托溴铵（吸入剂）。
平喘药：如异丙托溴铵（吸入剂）。
阿片类镇痛药：如吗啡、羟考酮、芬太尼。
阿片类镇痛药：如吗啡、羟考酮、芬太尼。
非甾体抗炎药（NSAIDs）：如布洛芬、萘普生。
非甾体抗炎药（NSAIDs）：如布洛芬、萘普生。
激素类药物：如泼尼松、地塞米松、左甲状腺素
激素类药物：如泼尼松、地塞米松、左甲状腺素
抗尿失禁药：如奥昔布宁、托特罗定。
抗尿失禁药：如奥昔布宁、托特罗定。
抗肿瘤药物：如顺铂、环磷酰胺、氟尿嘧啶，吉非替尼、厄洛替尼表皮生长因子受体抑制剂。
抗肿瘤药物：如顺铂、环磷酰胺、氟尿嘧啶，吉非替尼、厄洛替尼表皮生长因子受体抑制剂。
抗癫痫药：如卡马西平、苯妥英钠。
抗癫痫药：如卡马西平、苯妥英钠。
部分中药/中成药：如含麻黄、附子、肉桂等温热性成分的药物。
部分中药/中成药：如含麻黄、附子、肉桂等温热性成分的药物。
其他：______（请注明药物类型，如抗生素等）
其他：______（请注明药物类型，如抗生素等）

29 服用以上药物口干症状的情况：

无口干症状

口干症状加重

口干症状减轻

口干症状持续稳定存在

其他情况

30 近3个月，您是否患有唾液腺疾病史：

是

否

30.1 近3个月，您有无腮腺或颌下腺肿胀史？

有腮腺肿胀史

有颌下腺肿胀史

以上两种均有

以上两种均无

31 近3个月，您是否接受过头颈部放疗?（可多选）【多选题】

是（部位：腮腺区）

是（部位：颌下腺区）

是（其他部位：请补充）

否

32 您当前是否有口腔感染（如牙龈炎、牙周病、口腔溃疡等）:

是

否

32.1 若是，口腔感染已持续天。*

33 近三天，您是否有发热（腋温>37.2℃）：

是

否

33.1 若是，近三日您的最高体温在哪个范围？

≤38.0℃

38.1~39.0℃

39.1~41.0℃

≥41.1℃

34 近三天，您是否有腹泻症状（24 小时内 排便次数 ≥3 次，且粪便性状稀、糊状或水）：

是

否

34.1 如是，平均每日腹泻多少次？

34.2 如是，您腹泻量的特点：

时多时小

逐渐增多

逐渐减少

34.3 如是，您平均每次的腹泻量为:

<100 ml/次

100~250 ml/次

251~399 ml/次

>400 ml/次

五、口腔干燥情况
口干燥症是一种由唾液分泌减少或成分改变引起的自觉口腔干燥的感受，可伴随或不伴随客观唾液流量下降。请结合您近1个月内的情况作答以下问题，谢谢！

35 您是否出现进食时唾液不足、食物黏附口腔的情况：

从不

偶尔

经常

总是

36 您感到口干的频次:

每周＜1次

每周1-2次

每周3-6次

每天1-2次

每天≥3次

37 您感受到口干的严重程度（ “0 分:无任何口干感;5 分:中等程度口干，不影响进食;10 分:极度口干，完全无法进食）

无任何口干感

极度口干

37.1 您感受到口干的主要部位（可多选）:【多选题】

上唇

上颚前部

上颚后部

脸颊内侧

下唇

口腔底部

舌头前部

舌头后部

咽部

37.2 您口干症状首次出现到当前的时间:

<1个月

1-3个月

4-6个月

7-12个月

>1年

37.3 您感受到口干的主要特征（可多选）:【多选题】

持续性

间歇性

醒来时

进餐前

进食时

进餐后

睡觉前

无特殊规律

其它时段（如服药后/运动后，请注明）

37.4 口干对您吞咽功能的影响：

无影响

轻微影响

中度影响（需喝水送服）

严重影响（无法吞咽）

37.5 您牙齿是否因口干出现龋坏（蛀牙）增多?

是

否

37.6 您是否因口干有口腔黏膜干裂/灼痛?

从不

偶尔

经常

总是

37.7 您是否因口干减少社交活动?

从不

偶尔

经常

总是

37.8 您是否因口干影响工作或家务?

无影响

轻微影响

严重影响

37.9 您是否因口干夜间醒来喝水?

从不

每周＜1次

每周1-2次

每周3-4次

每周5-6次

每天

37.9.1 您是否因口干夜间起床喝水影响睡眠?

完全不影响

偶尔影响

经常影响

严重影响

37.10 您是否有因口干症状感到烦躁不安：

几乎所有时候

大多数时候

有时

根本没有

37.11 口干让您对康复失去信心：

几乎所有时候

大多数时候

有时

根本没有

37.12 压力大时，您的口干症状是否加重:

是

否

不确定

38 遇到口干时，您通常会（可多选）:【多选题】

主动喝水

含润喉糖

避免说话

减少进食

就医咨询

感到无助

其他

39 家人是否关注您的口干并提醒喝水?

从不

偶尔

经常

39.1 您认为家人的关心是否能减轻口干带来的烦躁：

是

否

不确定

40 本次住院期间，您是否因疾病需要：

禁饮

严格限制饮水量（小于1000ml）

适当限制饮水量（1000~1500ml）

无限制

41 本次住院期间，您是否感受到口干？

是

否

42 本次住院期间，医护人员是否关注您的口干症状?

是

否

42.1 医护人员指导您缓解口干的情况（可多选）：【多选题】

无

饮水建议

口腔护理

其他

43 您是否知道口干可能是疾病信号?

完全不知道

知道一点

很清楚

口腔健康影响程度

指导语：请您仔细阅读下面内容，然后根据您近三个月的实际情况，选择最符合您的情况。若您的口腔问题与口干相关，请重点结合口干感受作答。很经常=4分，经常=3分，有时=2分，很少=1分，无=0分。

	很经常	经常	有时	很少	无
1.您是否曾因为牙齿或口腔的问题而影响发音?
1.您是否曾因为牙齿或口腔的问题而影响发音?
2.您是否曾因为牙齿或口腔的问题而感到自己的味觉变差?
2.您是否曾因为牙齿或口腔的问题而感到自己的味觉变差?
3.您口腔内是否曾出现过明显疼痛?
3.您口腔内是否曾出现过明显疼痛?
4.您是否曾因为牙齿或口腔的问题而觉得吃什么东西都不舒服?
4.您是否曾因为牙齿或口腔的问题而觉得吃什么东西都不舒服?
5.您是否曾因为牙齿或口腔的问题而在其他人面前觉得不自在?
5.您是否曾因为牙齿或口腔的问题而在其他人面前觉得不自在?
6.您是否曾因为牙齿或口腔的问题而感到紧张不安?
6.您是否曾因为牙齿或口腔的问题而感到紧张不安?
7.您是否曾因为牙齿或口腔的问题而对自己的饮食很不满意?
7.您是否曾因为牙齿或口腔的问题而对自己的饮食很不满意?
8.您是否曾因为牙齿或口腔的问题而不得不在进餐时中途停下来?
8.您是否曾因为牙齿或口腔的问题而不得不在进餐时中途停下来?
9.您是否曾因为牙齿或口腔的问题而不能很好的休息?
9.您是否曾因为牙齿或口腔的问题而不能很好的休息?
10.您是否曾因为牙齿或口腔的问题而有过尴尬的时候?
10.您是否曾因为牙齿或口腔的问题而有过尴尬的时候?
11.您是否曾因为牙齿或口腔的问题而变得容易对其他人发脾气?
11.您是否曾因为牙齿或口腔的问题而变得容易对其他人发脾气?
12.您是否曾因为牙齿或口腔的问题而难以完成日常的工作?
12.您是否曾因为牙齿或口腔的问题而难以完成日常的工作?
13.您是否曾因为牙齿或口腔的问题而觉得生活不是那么令人满意?
13.您是否曾因为牙齿或口腔的问题而觉得生活不是那么令人满意?
14.您是否曾因为牙齿或口腔的问题而什么事都干不了?
14.您是否曾因为牙齿或口腔的问题而什么事都干不了?

社会支持评定

1 您有多少关系密切、可以得到支持和帮助的朋友?

1个也没有

1~2个

3~5个

6个或6个以上

2 近一年来您:

远离家人，且独居一室

住处经常变动，多数时间和陌生人住在一起

和同学、同事或朋友住在一起

和家人住在一起

3 您与邻居:

相互之间从不关心，只是点头之交

遇到困难可能稍微关心

有些邻居很关心您

大多数邻居很关心您

4 您与同事:

相互之间从不关心，只是点头之交

遇到困难可能稍微关心

有些同事很关心您

大多数同事都很关心您

5 从家庭成员得到的支持和照顾（在合适的选项）

	无	极少	一般	全力支持
夫妻（恋人）
夫妻（恋人）
父母
父母
儿女
儿女
兄弟姐妹
兄弟姐妹
其他家庭成员（请注明关系：______）
其他家庭成员（请注明关系：______）

6 过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持或解决问题的帮助的来源有:

无任何来源

有来源

6.1 过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持或解决问题的帮助的来源有（可多选）:【多选题】

配偶

其他家人

亲戚

朋友

同事

工作单位

党团工会等官方或半官方组织

宗教、社会团体等非官方组织

其它（请列出）

7 过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有：

无任何来源

有来源

7.1 过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有：（可多选）:
【多选题】

配偶

其他家人

亲戚

朋友

同事

工作单位

党团工会等官方或半官方组织

宗教、社会团体等非官方组织

其它（请列出）

8 当您遇到烦恼时的倾诉方式（只选一项）

从不向任何人倾诉

只向关系极为密切的1-2人倾诉

如果朋友主动询问您会说出来

主动诉说自己的情绪

9 当您遇到烦恼时的求助方式（只选一项）

只靠自己

很少请求别人帮助

有时请求别人帮助

有困难时经常向家庭、亲友和组织求援

10 对于团体（如党团组织、宗教组织、工会、学生会等）组织活动，您（只选一项）

从不参加

偶尔参加

经常参加

主动参加并积极活动

医院焦虑抑郁评定

指导语：情绪在大多数疾病中起着重要作用，如果医生了解了您的情绪变化，他们就能给您更多的帮助。请您仔细阅读以下各项内容，选择最符合您过去1个月的情绪选项。对这些问题的回答不要做过多的考虑，立即作出的回答会比考虑后再回答更切合实际。

1 我感到紧张（或痛苦）

几乎所有时候

大多数时候

有时

根本没有

2 我对以往感兴趣的事情还是有兴趣

基本上没有了

只有一点儿

不像以前那样多

肯定一样

3 我感到有点害怕，好像预感到有什么可怕的事情要发生

非常肯定和十分严重

是有，但并不太严重

有一点儿，但并不使我苦恼

根本没有

4 我能够哈哈大笑，并看到事物好的一面

根本没有

现在肯定不太多了

现在已经不大这样了

我经常这样

5 我心中充满烦恼

大多数时间

常常如此

时时，但并不经常

偶然如此

6 我感到愉快

根本没有

并不经常

有时

大多数

7 我能够安闲而轻松地坐着

根本没有

并不经常

经常

肯定

8 我对自己的仪容（打扮自己)失去兴趣

肯定不关心了

并不像我应该做到的那样关心

我可能不是非常关心

我仍像往常一样关心

9 我有点坐立不安，好像感到非要活动不可

确实非常多

是不少

并不很多

根本没有

10 我对一切都是乐观地向前看

几乎从来不这样做

很少这样做

并不完全是这样做的

差不多是这样做的

11 我突然感到恐慌感

确实很经常

时常

并非经常

根本没有

12 我好像感到情绪在逐渐低落

几乎所有时间

很经常

有时

根本没有

13 我感到有点害怕，好像某个内脏器官变坏了

非常经常

很经常

有时

根本没有

14 我能够哈哈大笑，并看到事物好的一面

很少

并非经常

有时

常常

感知压力评定

指导语：该量表用于评估您感知压力的水平，根据您过去一个月的情况，仔细阅读下面内容，并选择最符合您情况的选项，感谢您的配合。

	从不	偶尔	有时	经常	总是
在过去的一个月里，你有多少时间因为发生意外的事情而感到心烦意乱?
在过去的一个月里，你有多少时间因为发生意外的事情而感到心烦意乱?
在过去的一个月里，有多少时间你感到无法掌控生活中重要的事情?
在过去的一个月里，有多少时间你感到无法掌控生活中重要的事情?
在过去的一个月里，有多少时间你感觉到神经紧张或“快被压垮了”?
在过去的一个月里，有多少时间你感觉到神经紧张或“快被压垮了”?
在过去的一个月里，有多少时间你对自己处理个人问题的能力感到有信心?
在过去的一个月里，有多少时间你对自己处理个人问题的能力感到有信心?
在过去的一个月里，有多少时间你感到事情发展和你预料的一样?
在过去的一个月里，有多少时间你感到事情发展和你预料的一样?
在过去的一个月里，有多少时间你发现自己无法应付那些你必须去做的事情?
在过去的一个月里，有多少时间你发现自己无法应付那些你必须去做的事情?
在过去的一个月里，日常生活中有多少时间你能够控制自己的愤怒情绪?
在过去的一个月里，日常生活中有多少时间你能够控制自己的愤怒情绪?
在过去的一个月里，有多少时间你感到处理事情得心应手( 事情都在你的控制之中) ?
在过去的一个月里，有多少时间你感到处理事情得心应手( 事情都在你的控制之中) ?
在过去的一个月里，有多少时间你因为一些超出自己控制能力的事情而感到愤怒?
在过去的一个月里，有多少时间你因为一些超出自己控制能力的事情而感到愤怒?
在过去的一个月里，有多少时间你感到问题堆积如山，已经无法逾越?
在过去的一个月里，有多少时间你感到问题堆积如山，已经无法逾越?

补充患者自备药品照片：

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