孤独症儿童饮食行为问题及家庭喂养环境调查
（父亲或母亲填写）

尊敬的各位家长：

您好！欢迎您参加全省孤独症儿童饮食行为、膳食多样性以及家庭喂养环境的问卷调查，为改善孤独症儿的营养状况、探索更适宜的家庭喂养支持环境提供科学参考。本次调查为匿名填写，由孩子的母亲或父亲根据实际情况作答。本次调查所有信息都将严格保密，请不要有任何顾虑，谢谢合作。

哈医大六院发育行为儿科

您是否同意参与本次调查？

是

否

第三部分：膳食多样性

请您仔细回忆过去24小时内，您的孩子是否食用过以下食物。如果您的孩子食用了由多种食材制成的混合食物，请将该食物中包含的所有主要食材类别都勾选出来。例如：孩子吃了白菜猪肉馅饺子，您需要同时勾选：面粉（来自饺子皮），肉类（来自猪肉馅），蔬菜（来自白菜）。

	是	否
1.谷类、薯类和淀粉类（如大米、小麦面粉、玉米、红薯等）
1.谷类、薯类和淀粉类（如大米、小麦面粉、玉米、红薯等）
2.新鲜蔬菜和纯菜汁（如柿子、黄瓜、菠菜、胡萝卜、西兰花等，但不包括腌制蔬菜，如泡菜、咸菜等）
2.新鲜蔬菜和纯菜汁（如柿子、黄瓜、菠菜、胡萝卜、西兰花等，但不包括腌制蔬菜，如泡菜、咸菜等）
3.新鲜水果和纯果汁（如苹果、香蕉、橘子、西瓜等，但不包括蜜饯、果脯等）
3.新鲜水果和纯果汁（如苹果、香蕉、橘子、西瓜等，但不包括蜜饯、果脯等）
4.豆类和坚果类（如黄豆、豆腐、花生、核桃等）
4.豆类和坚果类（如黄豆、豆腐、花生、核桃等）
5.肉类（如猪肉、牛肉、鸡肉、内脏等）
5.肉类（如猪肉、牛肉、鸡肉、内脏等）
6.鱼类（如鲫鱼、带鱼、虾、水产品等）
6.鱼类（如鲫鱼、带鱼、虾、水产品等）
7.蛋类（如鸡蛋、鸭蛋、鹌鹑蛋、鹅蛋等）
7.蛋类（如鸡蛋、鸭蛋、鹌鹑蛋、鹅蛋等）
8.奶类（如牛奶、酸奶、奶酪、奶粉等，但不包括含乳饮料，如AD钙奶、优酸乳等）
8.奶类（如牛奶、酸奶、奶酪、奶粉等，但不包括含乳饮料，如AD钙奶、优酸乳等）
9.加工食品类（如含糖饮料、膨化食品、高糖高油糕点、冰淇淋等）
9.加工食品类（如含糖饮料、膨化食品、高糖高油糕点、冰淇淋等）
10.营养补充剂（如维生素、矿物质等）
10.营养补充剂（如维生素、矿物质等）

第四部分：家庭喂养情况

请您阅读以下描述，根据您孩子的实际情况选择合适的选项。

A部分：喂养行为

	从不	很少	有一半时间	大多数时候	总是
1.当您的小孩在家吃饭时，多少时候是由您负责喂他/她？
1.当您的小孩在家吃饭时，多少时候是由您负责喂他/她？
2.有多少时候是由您负责决定小孩吃多少（分量）？
2.有多少时候是由您负责决定小孩吃多少（分量）？
3.有多少时候是由您负责决定小孩吃什么食物种类？
3.有多少时候是由您负责决定小孩吃什么食物种类？
4.当您不在身边时，您是否担心孩子吃太多？
4.当您不在身边时，您是否担心孩子吃太多？
5.您是否担心孩子为了保持理想体重而节制饮食？
5.您是否担心孩子为了保持理想体重而节制饮食？
6.您是否担心您的孩子超重？
6.您是否担心您的孩子超重？
7.您会监督小孩吃甜食吗？
7.您会监督小孩吃甜食吗？
8.您会监督小孩吃零食吗？
8.您会监督小孩吃零食吗？
9.您会监督小孩吃高脂食品吗？
9.您会监督小孩吃高脂食品吗？
10.您会监督小孩喝饮料吗？
10.您会监督小孩喝饮料吗？

B部分：体重感知

	非常瘦	有点瘦	不胖不瘦	有点胖	非常胖
1.您儿童时期（6~12岁）的体重情况是：
1.您儿童时期（6~12岁）的体重情况是：
2.您少年时期（13~18岁）的体重情况是：
2.您少年时期（13~18岁）的体重情况是：
3.您20岁时的体重情况是：
3.您20岁时的体重情况是：
4.您的小孩在1岁时的体重情况是：
4.您的小孩在1岁时的体重情况是：
5.您的小孩在学步时的体重情况是：
5.您的小孩在学步时的体重情况是：
6.您的小孩现在的体重情况是：
6.您的小孩现在的体重情况是：

C部分：喂养策略

	完全不同意	不同意	中立	同意	完全同意
1.我必须保证我的小孩不会吃太多甜食。
1.我必须保证我的小孩不会吃太多甜食。
2.我必须保证我的小孩不会吃太多的高脂食物。
2.我必须保证我的小孩不会吃太多的高脂食物。
3.我有意识地不让我的小孩接触某些食物。
3.我有意识地不让我的小孩接触某些食物。
4.我必须保证我的小孩不会吃太多他/她特别喜欢吃的食物。
4.我必须保证我的小孩不会吃太多他/她特别喜欢吃的食物。
5.我的小孩必须每次都要吃光他/她碗里所有的饭菜。
5.我的小孩必须每次都要吃光他/她碗里所有的饭菜。
6.我必须特别小心，以确保我的小孩吃饱。
6.我必须特别小心，以确保我的小孩吃饱。
7.即使孩子说不饿，我也会强迫他/她吃。
7.即使孩子说不饿，我也会强迫他/她吃。
8.如果我不管着小孩的饮食，他/她会吃很少。
8.如果我不管着小孩的饮食，他/她会吃很少。
9.如果孩子表现好，我会奖励给他/她甜食。
9.如果孩子表现好，我会奖励给他/她甜食。
10.我会给我的小孩他/她喜欢吃的食品，来鼓励他/她好好表现。
10.我会给我的小孩他/她喜欢吃的食品，来鼓励他/她好好表现。

第五部分：家庭亲密度与适应性

请您按照实际情况选择合适的选项（这里所指的家庭是指与您共同食宿的小家庭）。

	从不	很少	有时	经常	总是
1.在有难处的时候，家庭成员都会尽最大的努力相互支持。
1.在有难处的时候，家庭成员都会尽最大的努力相互支持。
2.在我们的家庭中每个成员都可以随便发表自己的意见。
2.在我们的家庭中每个成员都可以随便发表自己的意见。
3.我们家的成员比较愿意与朋友而不是与家人商讨个人问题。
3.我们家的成员比较愿意与朋友而不是与家人商讨个人问题。
4.每个家庭成员都参与做出重大的家庭决策。
4.每个家庭成员都参与做出重大的家庭决策。
5.所有家庭成员聚集在一起进行活动。
5.所有家庭成员聚集在一起进行活动。
6.对于长辈的教导，晚辈可以发表自己的意见。
6.对于长辈的教导，晚辈可以发表自己的意见。
7.在家里，有事大家一起做。
7.在家里，有事大家一起做。
8.家庭成员一起讨论问题，并对问题的解决感到满意。
8.家庭成员一起讨论问题，并对问题的解决感到满意。
9.家庭成员与朋友的关系比家庭成员之间的关系更密切。
9.家庭成员与朋友的关系比家庭成员之间的关系更密切。
10.在家庭中，我们轮流分担不同的家务。
10.在家庭中，我们轮流分担不同的家务。

	从不	很少	有时	经常	总是
11.家庭成员之间都熟悉每个成员的亲密朋友。
11.家庭成员之间都熟悉每个成员的亲密朋友。
12.家庭状况有变化时，家庭平常的生活规律和家规很容易有相应的改变。
12.家庭状况有变化时，家庭平常的生活规律和家规很容易有相应的改变。
13.家庭成员要做决策时，喜欢与家人一起商量。
13.家庭成员要做决策时，喜欢与家人一起商量。
14.当家庭中出现矛盾时，成员间相互谦让取得妥协。
14.当家庭中出现矛盾时，成员间相互谦让取得妥协。
15.在我们家，娱乐活动都是全家一起去做的。
15.在我们家，娱乐活动都是全家一起去做的。
16.在解决问题时，孩子们的建议能够被接受。
16.在解决问题时，孩子们的建议能够被接受。
17.家庭成员之间的关系是非常密切的。
17.家庭成员之间的关系是非常密切的。
18.我们家的家教是合理的。
18.我们家的家教是合理的。
19.在家中，每个成员习惯单独活动。
19.在家中，每个成员习惯单独活动。
20.我们家喜欢用新方法去解决遇到的问题。
20.我们家喜欢用新方法去解决遇到的问题。

	从不	很少	有时	经常	总是
21.家庭成员都能按家庭所做的决定去做事。
21.家庭成员都能按家庭所做的决定去做事。
22.在我们家，每个成员都分担家庭义务。
22.在我们家，每个成员都分担家庭义务。
23.家庭成员喜欢在一起度过业余时间。
23.家庭成员喜欢在一起度过业余时间。
24.尽管家里有人有这样的想法，家庭的生活规律和家规还是难以改变。
24.尽管家里有人有这样的想法，家庭的生活规律和家规还是难以改变。
25.家庭成员都很主动向家里其他人谈自己的心里话。
25.家庭成员都很主动向家里其他人谈自己的心里话。
26.在家里，家庭成员可以随便提出自己的要求。
26.在家里，家庭成员可以随便提出自己的要求。
27.在家庭中，每个家庭成员的朋友都会受到极为热情的接待。
27.在家庭中，每个家庭成员的朋友都会受到极为热情的接待。
28.当家庭产生矛盾时，家庭成员会把自己的想法藏在心里。
28.当家庭产生矛盾时，家庭成员会把自己的想法藏在心里。
29.在家里，我们更愿意分开做事，而不太愿意和全家人一起做。
29.在家里，我们更愿意分开做事，而不太愿意和全家人一起做。
30.家庭成员可以分享彼此的兴趣和爱好。
30.家庭成员可以分享彼此的兴趣和爱好。

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	从不	很少	有时	经常	总是
1.吃饭时哭闹或尖叫。
1.吃饭时哭闹或尖叫。
2.吃饭时将脸或身体远离食物。
2.吃饭时将脸或身体远离食物。
3.坐在餐桌旁直到吃完饭。
3.坐在餐桌旁直到吃完饭。
4.吐掉吃过的食物。
4.吐掉吃过的食物。
5.吃饭时易怒。
5.吃饭时易怒。
6.吃饭时自残。
6.吃饭时自残。
7.吃饭时搞破坏。
7.吃饭时搞破坏。
8.吃饭时紧闭嘴巴。
8.吃饭时紧闭嘴巴。
9.灵活安排吃饭时间。
9.灵活安排吃饭时间。
10.愿意尝试新食物。
10.愿意尝试新食物。
11.不喜欢并且绝不会吃某些食物。
11.不喜欢并且绝不会吃某些食物。
12.每餐都喜欢相同的食物。
12.每餐都喜欢相同的食物。
13.进食的食物种类丰富。
13.进食的食物种类丰富。
14.喜欢以特定方式储存的食物，如冷饮等。
14.喜欢以特定方式储存的食物，如冷饮等。
15.喜欢以特定方式烹饪的食物，如油炸食品等。
15.喜欢以特定方式烹饪的食物，如油炸食品等。

	从不	很少	有时	经常	总是
1.拒绝吃需要大量咀嚼的食物。
1.拒绝吃需要大量咀嚼的食物。
2.喜欢“松脆”的食物。
2.喜欢“松脆”的食物。
3.只喜欢甜食。
3.只喜欢甜食。

孤独症儿童饮食行为问题及家庭喂养环境调查（父亲或母亲填写）

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