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常山一中六类生、四类家庭情况收集表
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1.
年级：
高一
高二
高三
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2.
班级：
请选择
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19
20
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3.
学生姓名：
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4.
性别：
男生
女生
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5.
学生常住地址
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6.
学生监护人关系及联系方式
学生父亲
学生母亲
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7.
学生问题描述：
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8.
六类重点关注学生类型：
各类精神疾病
严重心理问题
明显性格偏差
严重网络成瘾
明显亲子关系不良
因心理问题未按时返校报到
无
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9.
四类重点家庭类型：
父母离异
留守儿童家庭
困境儿童家庭
出现重大变故
无
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10.
预警等级：
一类：日常关注
二类：密切关注
三类：密切关注（有危机情况或重度抑郁）
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11.
是否正常在校：
在校
长期请假在家
休学在家
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12.
班主任姓名：
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13.
班主任联系电话：
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常山一中六类生、四类家庭情况收集表
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