2025-健康志愿者-初筛问卷

        中南大学湘雅二医院正在开展一项关于负性情绪与攻击行为关系的科学研究项目，该项目已获得医院伦理委员会批准。现公开招募健康志愿者。

       若您同意参与本项目，您将需要配合完成以下事项：接受一套全面的心理测评、一次无创性的近红外脑功能成像检测，同时留取少量的血液样本。

本项目中所涉及的全部评估测评、近红外检测均免费提供。完成项目全部流程后，您将获得一定金额的营养补助。

        我们郑重承诺，您的个人信息以及所有评估资料、检测结果都将严格保密，不会向本研究的无关人事及机构透露。

        本问卷为初筛问卷，共包含26个问题。若粗筛结果显示您符合要求，我们的工作人员将通过电话联系您，请注意接听。如果您想了解更多信息，欢迎与我们联系，联系人：古医生 13787229305
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1. 请输入您的手机号码：
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2. 您的姓名：
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3. 您的性别：
男
女
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4. 您的年龄（周岁）：
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5. 您的习惯用手为：
右手
左手（左撇子）
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6. 您的职业：
无
国家公务员
专业技术人员
职员
企业管理人员
工人
农民
学生
现役军人
自由职业者
个体经营者
无业人员
退（离）休人员
其他，请注明
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7. 您的学历：
文盲
小学
初中
高中/中专
本科/大专
硕士及以上
其他
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8. 您目前是否被情绪、精神问题所困扰？
否
是
若有，请填写具体的情绪问题或精神问题
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9. 您以前是否因情绪、精神问题而向他人寻求帮助？
否
是
若有，请填写具体的情绪或精神问题以及求助方式（如心理咨询、门诊就诊、住院治疗等）
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10. 您目前是否正在服用任何药物？
包括但不限于降糖、降压、降脂药等等
否
是
若是，请填写具体的药名、用法用量。
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11. 您以前是否使用抗精神病药、抗抑郁药、抗焦虑药物、稳定情绪的药物、助眠药物或其他精神科药物？
否
是
若有，请填写药物的具体名称，用法用量。
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12. 您以前是否有过脑外伤？
无
轻型
中型
重型
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13. 您是否患有癫痫？
无
有
需填写发作次数，及第一次发作的年龄
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14. 您以前是否有过严重的躯体疾病？
包括但不限于肿瘤、中风、心衰、脑炎、自身免疫病等等
否
是
若有，需填写具体疾病
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15. 您目前是否患躯体疾病？
包括但不限于糖尿病、高血压、肿瘤、脑炎等
否
是
请填写具体的疾病名称
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16. 您目前是否饮酒？
无
偶有
有
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17. 您有没有超过你处方量地服用处方药，提前吃完你的药或非法使用处方药？
无
偶有
注明使用何种物质及使用时间
有
注明使用何种物质及使用时间
*
18. 您以前是否戒酒？
否
是
*
19. 您目前是否吸毒？
无
偶有
有
*
20. 您以前是否戒毒？
否
是
*
21. 您曾经希望自己死去，或希望自己可以长睡不醒吗？
若有，请描述
否
是
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22. 您最近一周（包括今天）是否曾希望自己死去，或希望自己可以长睡不醒？
若有，请描述
否
是
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23. 在您一生的任何时候，您尝试过自杀吗？
若有，请描述，并注明次数。
否
是
*
24. 您以前故意伤害过自己吗？
若有，请描述，并注明次数。
否
是
*
25. 最近6个月，您是否存在攻击行为，如口头威胁/咒骂、打砸家具/放火、伤害自己或他人？
否
是
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26. 既往一生中，您是否有过攻击行为，如口头威胁/咒骂、打砸家具/放火、伤害自己或他人？
否
是
若有，请填写首次发生攻击行为的年龄
备注
请填写任何需要备注的内容
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