2型糖尿病患者口腔功能及健康状况现况调查问卷（医院）

您好！我们是山西医科大学第二医院内分泌科的课题研究团队。为了更好地了解糖尿病患者的口腔健康状况及生活需求，进一步为您和广大“糖友”提供更科学的口腔护理指导，我们特开展此次问卷调查。本问卷采用匿名形式，所有数据仅用于学术研究，绝对保护您的个人隐私。您的真实填写对我们的研究至关重要！如您在填写过程中有任何疑问，可随时向调查人员咨询。衷心感谢您的支持与配合！祝您身体健康，生活愉快！
一、一般资料
*
您的床号:
*
您的姓名：
*
1.您的年龄: 周岁
*
2.您的性别
男
女
*
3.您的身高: cm
*
4.您的体重: kg
*
5.您的握力: kg
*
6.您家庭人均月收入是多少?
＜3000元
3000~5000元
＞5000元
*
7.近一年来您，您和谁一起住？
远离他人，且独居一室
住处经常变动，多数时间和陌生人住在一起
和同学、同事或朋友住在一起
和家人住在一起
*
8.您是否有牙周炎病史?【多选题】
是
否
二、OFI-8量表
*
9.与半年前相比，您现在吃硬的食物有困难吗?
是
否
*
10.您是否能够吃硬的食物,比如硬糖果、生胡萝卜、牛肉干或者坚果?
是
否
*
11.您最近吃东西有没有出现呛咳的情况?
是
否
*
12.您是否经常感觉口干舌燥?
是
否
*
13.您是否佩戴假牙?
是
否
*
14.与1年前相比,您出门的次数是增加了还是减少了？
增加了
减少了
*
15.您每天刷几次牙?
*
16.您每天坚持仔细刷牙、刷舌苔的信心有多大?
完全没信心
没信心
不确定
有信心
完全有信心
*
17.您是否每年至少看 1 次牙医?
是
否
*
18.关于您的牙齿或口腔健康,您是否能采纳牙医的建议做出相应的决定?
没有任何困难
没有困难
一般
有困难
非常有困难
*
19.您是否能够读懂牙科门诊提供的有关牙齿或口腔健康信息手册?
没有任何困难
没有困难
一般
有困难
非常有困难
三、口腔相关问题
*
20.您有多少颗天然牙齿?（天然牙齿指自然生长在口腔内的牙齿，不包括假牙、种植牙）
0~19颗
≥20颗
*
21.您是否有龋齿?
0颗
1~2颗
≥4颗
*
22.您的嘴唇状态?
嘴唇起皮、干燥
嘴唇出血或者溃烂
无
*
23.您的舌头状态?
舌苔变厚或者舌头有裂口
舌头肿胀或者溃烂
无
*
24.您的牙龈状态?
牙龈干燥红肿
牙龈出血或者溃烂
无
*
25.您的口腔内部是否存在食物残渣或者牙结石?
口腔内多个部位普遍存在食物残渣或者牙结石，或具有严重的口臭
口腔内有1-2个部位局部存在食物残渣或者牙石
无
*
26.您是否有牙痛?
有牙痛，影响说话和进食
有牙痛，不影响说话和进食
无牙痛
四、MNA-SF量表
*
27.过去三个月内食物摄入及食欲减退情况
食量严重减少
食量中度减少
食量没有改变
*
28.过去3个月体重下降情况
＞3kg
不知道
1~3kg
无下降
*
29.活动能力
需要长期卧床或用轮椅
可下床或离开轮椅轻度活动，不能外出
可以外出
*
30.过去3个月是否有急性疾病或受到心理创伤
有
没有
*
31.精神心理问题
严重痴呆或抑郁
轻度痴呆
无精神心理问题
五、FRAIL量表
*
32.过去4周，您是否大部分时间感觉劳累?
是
否
*
33.独自一人在没有帮助的情况下，一口气不休息上至少10级台阶是否有困难?
是
否
*
34.独自一人在没有帮助的情况下，步行100m是否有困难?
是
否
六、糖尿病相关问题
*
35.您是否感觉糖尿病每天消耗大量精力和体力?
没有问题
轻微的问题
中等的问题
略微严重的问题
严重的问题
非常严重的问题
*
36.您是否感觉您没有严格坚持一个好的饮食计划?
没有问题
轻微的问题
中等的问题
略微严重的问题
严重的问题
非常严重的问题
七、家庭健康相关问题
*
37.在我的家庭里，我们互相支持
非常不同意
有些不同意
既不同意也不反对
有些同意
非常同意
*
38.当我们在学校或工作中遇到问题时，我们家可以向家人以外的人寻求帮助
非常不同意
有些不同意
既不同意也不反对
有些同意
非常同意
*
39.在过去的一年里，在负担基本的生活开销后，我们家就没有闲钱了
非常不同意
有些不同意
既不同意也不反对
有些同意
非常同意
八、社会支持相关问题
*
40.您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友?
0个
1~2个
3~5个
≥6个
*
41.您与邻居或者同事的关系?
相互之间从不关心，只是点头之交
遇到困难可能稍微关心
有些邻居或者同事很关心您
大多数邻居或者同事都很关心您
*
42.您遇到烦恼时的求助方式
只靠自己，不接受别人帮助
很少请求别人帮助
有时请求别人帮助
有困难时经常向家人、亲友、组织求援
*
43.过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有
无任何来源
有来源
问卷星提供技术支持
举报