留守儿童调查问卷

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1. 性别：
男
女
2. 年龄： 岁​*
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3. 平时和谁一起生活？（可多选）【多选题】
爷爷奶奶/外公外婆
其他亲戚
自己独立生活
其他：
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4. 爸爸妈妈外出打工多久了？
不到1年
1-3年
3-5年
5年以上
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5. 每天负责照顾你的日常生活是？（如吃饭、穿衣等）
爷爷奶奶/外公外婆
其他亲戚
自己
其他：
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6. 是否遇到过以下困难？（可多选）【多选题】
生病时没人照顾
缺少学习用品
生活费不够
无人辅导作业
没有困难
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7. 多久能和爸爸妈妈通一次电话或视频？
每天
每周
每月
很少联系
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8. 学习成绩在班级中属于？
优秀
中等
不太好
不清楚
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9. 遇到不会的作业，通常会向谁求助？
老师
同学
亲戚
自己查资料
不求助
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10. 是否参加过学校或社区组织的课外活动（如兴趣班、夏令营）？
经常参加
偶尔参加
从未参加
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11. 觉得自己的性格是？
开朗活泼
比较内向
有时开心有时难过
不清楚
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12. 当你不开心时，会怎么做？（可多选）【多选题】
和朋友倾诉
写日记
默默忍受
告诉家人
其他：
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13. 是否希望爸爸妈妈多陪伴你？
非常希望
有点希望
无所谓
不希望
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14. 在学校有几个好朋友？
很多
3-5个
1-2个
几乎没有
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15. 是否遇到过被同学欺负的情况？
经常
偶尔
从未遇到
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16. 是否知道遇到危险时（如陌生人搭讪）该怎么做？
知道
不太清楚
不知道
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17. 长大后想做什么？
医生
老师
科学家
其他：
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18. 最希望得到的帮助是？（可多选）【多选题】
学习辅导
有人陪伴聊天
更多课外书
改善生活条件
其他：
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