上海市低龄儿童近视监测与干预服务项目问卷调查

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1. 孩子姓名
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2. 请填写孩子身份证号码（18位数字）
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3. 家长的联系方式
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4. 填表人 【多选题】
孩子本人
父亲
母亲
爷爷/外公
奶奶/外婆
其他
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5. 孩子父亲出生年月
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6. 孩子母亲出生年月
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7. 父母学历
初中及以下高中或中职大专或本科研究生及以上不清楚
父亲
父亲
母亲
母亲
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8. 家庭月收入之和（包括各种来源）
5000元及以下
>5000但≤10000元
>10000但≤20000元
>20000但≤50000元
50000元以上
其他备注事项
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9. 父亲是否近视?
不近视
中低度近视（近视度数50-600）
高度近视（近视度数600及以上）
暂不清楚
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10. 母亲是否近视?
不近视
中低度近视（近视度数50-600）
高度近视（近视度数600及以上）
暂不清楚
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11. 爷爷奶奶是否近视?
爷爷近视，近视——度
奶奶近视，近视——度
都不近视
都近视，爷爷——度，奶奶——度
暂不清楚
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12. 外公外婆是否近视?
外公近视，近视——度
外婆近视，近视——度
都不近视
都近视，外公近视——度，外婆近视——度
暂不清楚
孩子情况（以下内容可请小朋友帮助回忆哦！）
视力情况
13. 孩子第一次检查时，右眼度数度，散光度； 
  左眼度数度，散光度。
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作息和用眼习惯
14. 孩子上学日起床时间：：；
                        睡觉时间：：；
                       上学时间：：；
                       放学时间：：；
休息日起床时间：：；
           睡觉时间：：（24小时制）
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15. 请估计，孩子上学日，每日在以下活动上花费的时间（学校以外）：
户外活动 分钟；
做作业 分钟；
阅读书籍 分钟；
看电视 分钟；
玩手机、平板 分钟；
玩电脑 分钟；
其他备注事项，请详细说明     
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16. 请估计，孩子休息日，每日在以下活动上花费的时间：
户外活动 分钟；
做作业 分钟；
阅读书籍 分钟；
看电视 分钟；
玩手机、平板 分钟；
玩电脑 分钟；
补课 分钟；
其他备注事项，请详细说明
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17.孩子通常持续多长时间用眼（阅读/看电视/电脑/手机）后，休息眼睛?
0.5小时以内
0.5~1小时
1~1.5小时
1.5~2小时
超过2小时
其他备注事项
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18.他/她通常使用什么方法放松眼睛?【多选题】
远眺休息眼睛
轻微活动休息眼睛
做眼保健操休息眼睛
交替望远望近休息眼睛
闭目休息眼睛
户外活动休息眼睛
看绿色植物休息眼睛
其他方式
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19.孩子通常阅读的距离是多少(从眼睛到书本的距离)?
少于10厘米
11-20厘米
21-30厘米
超过30厘米
其他备注事项
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20.孩子通常看电视的距离是多少(从眼睛到电视机的距离)?
少于1米
1-2米
2-3米
超过3米
不看电视
其他备注事项
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21.以下事件发生的频率

从不这样偶尔有时经常总是这样
孩子偏着头写字（如图所示）的频率
孩子偏着头写字（如图所示）的频率
孩子躺仰着看书的频率
孩子躺仰着看书的频率
孩子俯卧着看书的频率
孩子俯卧着看书的频率
孩子读写时，照明充足的频率
孩子读写时，照明充足的频率
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22.孩子睡觉时房间光线的情况

开照明灯开夜灯/较暗灯光有窗户透入光无光线
孩子目前晚上睡觉时，房间的灯光或光线
孩子目前晚上睡觉时，房间的灯光或光线
孩子2岁以前睡觉时，房间的灯光或光线
孩子2岁以前睡觉时，房间的灯光或光线

社会能力

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23.您的孩子爱做哪些运动?（如游泳、篮球、足球等）【多选题】
不爱做运动
喜欢的运动是
其他备注情况
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24.除了体育运动，孩子还有什么其他爱好（如集邮，弹琴等，不包括看电视）【多选题】
没有其他爱好
爱好是
其他备注情况

体育锻炼

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25.孩子一个月进行几次体育锻炼?
一个月1次以下
一个月2至3次
每周1至2次
每周3至5次
大约每天1次
其他备注情况
26.您在孩子的眼睛保护方面希望得到哪些帮助，有哪些需求?（如科普、复诊、咨询等）
27.您对本次服务还有哪些建议?对其他政府眼保健服务工作还有哪些建议?
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