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青少年视觉健康问卷调研
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1.
您的孩子的性别
男
女
*
2.
您的孩子的年龄
＜ 6 岁
6 - 12 岁
13-16 岁
17-18 岁
＞18 岁
*
3.
您的孩子是否有过以下眼部问题
【多选题】
散光
干眼症
斜视
近视
远视
色弱
色盲
白内障
其他（请说明）
无
*
4.
针对孩子视觉散光问题您进行过哪些改善措施
【多选题】
配改善散光的眼镜
去专业机构做恢复训练
医院手术治疗
其他（请说明）
不做改善
*
5.
针对孩子散光问题您选择不做改善措施的原因是什么
【多选题】
市面无有效改善手段
影响较小孩子可接受
现有改善方案成本过高
现有改善手段不方便使用
其他（请说明）
*
6.
您认为小孩子视力情况应多久检查一次
每周一次
每月一次
每季度一次
每年一次
不需要检查
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7.
您家中是否有视力检测的相关设备
是
否
*
8.
针对孩子的眼部问题采取过哪些改善措施
【多选题】
去医疗机构治疗
购买有防控效果的医疗设备
进行针对性视力恢复或改善训练
不做改善措施
*
9.
针对孩子的眼部问题您选择不做改善的原因是什么
【多选题】
市面无有效改善手段
影响较小可接受
现有改善方案成本过高
现有改善手段不方便使用
其他（请说明）
10.
您的联系方式
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