ADHD儿童药物治疗12周的随访问卷-V4

1. 双脚离地时会表现出焦虑或不舒服

1. 双脚离地时会表现出焦虑或不舒服

2. 害怕从高处下降或恐高

2. 害怕从高处下降或恐高

3. 不喜欢头朝下的活动（如翻跟头）

3. 不喜欢头朝下的活动（如翻跟头）

亲爱的家长，您好:

非常感谢您参加本随访研究。我们遵守保密的原则，我们不会将您的个人资料和调查结果用于研究以外的目的。

本问卷用于了解您的孩子用药12周后，在学习、生活、社交等各种方面的行为特点，以及是否存在药物副作用症状。根据调查表现，记录和调整用药情况。为了保证调查结果准确可靠，请您认真阅读指导语和每一道题目，并根据实际情况，逐项填写。

填写过程中，如有疑问或遇到困难，请通过微信咨询测试人员。

谢谢您的配合!

问卷星提供技术支持

	0	1	2	3	4	5	6	7	8	9
1. 失眠或睡眠困难
1. 失眠或睡眠困难
2. 做噩梦
2. 做噩梦
3. 经常发呆或做白日梦
3. 经常发呆或做白日梦
4. 与别人交谈较少
4. 与别人交谈较少
5. 对别人不感兴趣
5. 对别人不感兴趣
6. 食欲下降
6. 食欲下降
7. 易怒的
7. 易怒的
8. 胃痛
8. 胃痛
9. 头痛
9. 头痛
10. 嗜睡
10. 嗜睡

	0	1	2	3	4	5	6	7	8	9
11. 难过的/不开心的
11. 难过的/不开心的
12. 容易哭泣
12. 容易哭泣
13. 焦虑/紧张不安
13. 焦虑/紧张不安
14. 咬指甲
14. 咬指甲
15. 欣快的/异常快乐的
15. 欣快的/异常快乐的
16. 头晕
16. 头晕
17. 抽动或紧张的动作，如眨眼，挤眉弄眼，耸肩等
17. 抽动或紧张的动作，如眨眼，挤眉弄眼，耸肩等

	无	偶尔	常常	总是
1. 学习、做事时不注意细节，出现粗心大意的错误
1. 学习、做事时不注意细节，出现粗心大意的错误
2. 在学习、做事或玩的时候很难保持注意力集中（注：7-10岁注意力集中不足20分钟，10-12岁不足25分钟，12岁以上不足30分钟）
2. 在学习、做事或玩的时候很难保持注意力集中（注：7-10岁注意力集中不足20分钟，10-12岁不足25分钟，12岁以上不足30分钟）
3. 别人对他讲话时好像没在听或没听见
3. 别人对他讲话时好像没在听或没听见
4. 做作业或完成任务时虎头蛇尾，不能始终按要求做事
4. 做作业或完成任务时虎头蛇尾，不能始终按要求做事
5. 很难组织好分配给他的任务或活动
5. 很难组织好分配给他的任务或活动
6. 不愿意做需要持续用脑的事情（例如家庭或课堂作业）
6. 不愿意做需要持续用脑的事情（例如家庭或课堂作业）
7. 把学习、生活必需的东西弄丢
7. 把学习、生活必需的东西弄丢
8. 容易因外界刺激而分心
8. 容易因外界刺激而分心
9. 忘记分配的任务
9. 忘记分配的任务

	无	偶尔	常常	总是
10. 坐不住，手脚动作多或身体扭来扭去
10. 坐不住，手脚动作多或身体扭来扭去
11. 在教室或其他需要静坐的场合离开座位
11. 在教室或其他需要静坐的场合离开座位
12. 在不该动的场合乱跑（中学生有主观上坐不住的感觉）
12. 在不该动的场合乱跑（中学生有主观上坐不住的感觉）
13. 在休闲活动中很难保持安静
13. 在休闲活动中很难保持安静
14. 忙忙碌碌，精力充沛
14. 忙忙碌碌，精力充沛

	无	偶尔	常常	总是
15. 说话过多
15. 说话过多
16. 在问题没说完时抢答
16. 在问题没说完时抢答
17. 很难按顺序等候
17. 很难按顺序等候
18. 打扰别人
18. 打扰别人

	优秀	中上	中等	有些差	很差
1. 总的学习情况
1. 总的学习情况
2. 阅读
2. 阅读
3. 写作
3. 写作
4. 数学
4. 数学
5. 与父母之间关系
5. 与父母之间关系
6. 与兄弟姐妹关系
6. 与兄弟姐妹关系
7. 与同伴之间关系
7. 与同伴之间关系
8. 在有组织活动中的参与情况（如球队）
8. 在有组织活动中的参与情况（如球队）

	从来没有	只有一点	很常见	非常多见
1. 摆弄东西（如指甲、手指、头发、衣服等）
1. 摆弄东西（如指甲、手指、头发、衣服等）
2. 对大人莽撞、冒失
2. 对大人莽撞、冒失
3. 在交朋友或维持友谊上存在问题
3. 在交朋友或维持友谊上存在问题
4. 易兴奋，易冲动
4. 易兴奋，易冲动
5. 总想折腾东西
5. 总想折腾东西
6. 吸吮或咬嚼（拇指、衣服、毯子等）
6. 吸吮或咬嚼（拇指、衣服、毯子等）
7. 好哭
7. 好哭
8. 好斗或容易被激怒（盛气凌人，好争吵、打架）
8. 好斗或容易被激怒（盛气凌人，好争吵、打架）
9. 白日梦、出神
9. 白日梦、出神
10. 学习有困难
10. 学习有困难

	从来没有	只有一点	很常见	非常多见
11. 扭动不安
11. 扭动不安
12. 害怕（新环境、陌生人或陌生地方、上学）
12. 害怕（新环境、陌生人或陌生地方、上学）
13. 坐立不定，总想站起来，总在活动
13. 坐立不定，总想站起来，总在活动
14. 有破坏性
14. 有破坏性
15. 说谎或编造情节
15. 说谎或编造情节
16. 害羞
16. 害羞
17. 比同龄孩子更容易惹麻烦
17. 比同龄孩子更容易惹麻烦
18. 与同龄儿童相比说话异常不同（婴儿腔、结巴、难听懂）
18. 与同龄儿童相比说话异常不同（婴儿腔、结巴、难听懂）
19. 不承认错误或怪罪他人
19. 不承认错误或怪罪他人
20. 好争吵
20. 好争吵

	从来没有	只有一点	很常见	非常多见
21. 不高兴或生气
21. 不高兴或生气
22. 偷东西
22. 偷东西
23. 不服从或勉强服从但不满
23. 不服从或勉强服从但不满
24. 担心比别人多（如担心孤独、生病、死亡）
24. 担心比别人多（如担心孤独、生病、死亡）
25. 做事有始无终
25. 做事有始无终
26. 感情容易受伤害
26. 感情容易受伤害
27. 欺负别人
27. 欺负别人
28. 不能停止重复性的活动
28. 不能停止重复性的活动
29. 残忍
29. 残忍
30. 幼稚或不成熟（本该自己做的事要人帮忙，缠人，常要别人保证）
30. 幼稚或不成熟（本该自己做的事要人帮忙，缠人，常要别人保证）

	从来没有	只有一点	很常见	非常多见
31. 注意不集中或注意广度有问题
31. 注意不集中或注意广度有问题
32. 头痛
32. 头痛
33. 情绪变化快、剧烈
33. 情绪变化快、剧烈
34. 不喜欢或不遵从纪律或约束
34. 不喜欢或不遵从纪律或约束
35. 经常打架
35. 经常打架
36. 与兄弟姐妹相处不好
36. 与兄弟姐妹相处不好
37. 在尝试做一件事的过程中容易受到挫败
37. 在尝试做一件事的过程中容易受到挫败
38. 干扰别的孩子
38. 干扰别的孩子
39. 基本上是一个不快乐的孩子
39. 基本上是一个不快乐的孩子
40. 进食有问题（食欲差、吃一小口饭就跑开了）
40. 进食有问题（食欲差、吃一小口饭就跑开了）

	从来没有	只有一点	很常见	非常多见
41. 胃痛
41. 胃痛
42. 睡眠有问题（难以入睡、醒的太早、夜间易醒）
42. 睡眠有问题（难以入睡、醒的太早、夜间易醒）
43. 其他疼痛
43. 其他疼痛
44. 呕吐或恶心
44. 呕吐或恶心
45. 在家里感到被哄骗
45. 在家里感到被哄骗
46. 说大话、夸张
46. 说大话、夸张
47. 任人欺负
47. 任人欺负
48. 大便有问题（常拉裤子、不规律、夜间易醒）
48. 大便有问题（常拉裤子、不规律、夜间易醒）

	完全不正确	几乎不正确	有时正确	完全正确
1. 他/她很快乐
1. 他/她很快乐
2. 他/她的情绪变化很快
2. 他/她的情绪变化很快
3. 当大人向他/她打招呼时，他/她也会作出友好的回应
3. 当大人向他/她打招呼时，他/她也会作出友好的回应
4. 他/她不会因为活动的变化而有很大的情绪起伏（比如，不会因为活动的变化而生气或过度兴奋）
4. 他/她不会因为活动的变化而有很大的情绪起伏（比如，不会因为活动的变化而生气或过度兴奋）
5. 他/她能够从苦恼或悲伤中迅速恢复
5. 他/她能够从苦恼或悲伤中迅速恢复
6. 他/她很容易就会感到挫折，沮丧
6. 他/她很容易就会感到挫折，沮丧
7. 当其他孩子向他/她打招呼时，他/她会作出友好的回应
7. 当其他孩子向他/她打招呼时，他/她会作出友好的回应
8. 他/她很容易大发脾气
8. 他/她很容易大发脾气
9. 当他/她的要求不能马上得到满足时，他/她能依旧保持耐心
9. 当他/她的要求不能马上得到满足时，他/她能依旧保持耐心
10. 他/她会在他人有困难时幸灾乐祸
10. 他/她会在他人有困难时幸灾乐祸

	完全不正确	几乎不正确	有时正确	完全正确
11. 即使在兴奋时, 他/ 她也能控制自己的情绪（比如，在玩的很开心的时候不会因过度兴奋以致情绪失控，或者在不适当的时候过分兴奋）
11. 即使在兴奋时, 他/ 她也能控制自己的情绪（比如，在玩的很开心的时候不会因过度兴奋以致情绪失控，或者在不适当的时候过分兴奋）
12. 他/她会爱发牢骚或者爱紧紧粘着大人
12. 他/她会爱发牢骚或者爱紧紧粘着大人
13. 他/她高兴时会手舞足蹈或胡作非为
13. 他/她高兴时会手舞足蹈或胡作非为
14. 大人约束他/她时，他/她会生气
14. 大人约束他/她时，他/她会生气
15. 当他/她感到悲伤，愤怒或害怕时，他/她会说出来的
15. 当他/她感到悲伤，愤怒或害怕时，他/她会说出来的
16. 他/她看上去总是不高兴或焦躁不安
16. 他/她看上去总是不高兴或焦躁不安
17. 当试图叫他人和他/她一起玩时，总是会过度兴奋
17. 当试图叫他人和他/她一起玩时，总是会过度兴奋
18. 他/她对周围发生的一切似乎都无动于衷，没有一点情感表露
18. 他/她对周围发生的一切似乎都无动于衷，没有一点情感表露
19. 他/她对他人的态度很不友好
19. 他/她对他人的态度很不友好
20. 他/她容易冲动（不思考就做出反应）
20. 他/她容易冲动（不思考就做出反应）
21. 他/她很有同情心（比如，当别人悲伤时,他/她会安慰别人）
21. 他/她很有同情心（比如，当别人悲伤时,他/她会安慰别人）
22. 他/她的过度兴奋会让他人感到烦人或讨厌
22. 他/她的过度兴奋会让他人感到烦人或讨厌
23. 如果他人欺负他/她时, 他/她会有一定的情绪反应（比如，生气，害怕等）
23. 如果他人欺负他/她时, 他/她会有一定的情绪反应（比如，生气，害怕等）
24. 当试图和他人一起玩时，他/她会有消极的情绪反应（比如，不高兴或生气）
24. 当试图和他人一起玩时，他/她会有消极的情绪反应（比如，不高兴或生气）

	没有	有时	经常
1. 对小问题反应过度
1. 对小问题反应过度
2. 当被给予三件事情去做时，仅记住第一件或最后一件
2. 当被给予三件事情去做时，仅记住第一件或最后一件
3. 不会自己主动去开始做某事
3. 不会自己主动去开始做某事
4. 使玩耍的房间一团糟
4. 使玩耍的房间一团糟
5. 拒绝或难以接受用不同的方法去解决如学校作业、朋友交往、家务杂事中出现的问题（不会变通）
5. 拒绝或难以接受用不同的方法去解决如学校作业、朋友交往、家务杂事中出现的问题（不会变通）
6. 处在新环境时变得心烦意乱
6. 处在新环境时变得心烦意乱
7. 会勃然大怒（比如突然大发脾气）
7. 会勃然大怒（比如突然大发脾气）
8. 尽管没有效果，仍反复尝试用同一方法解决问题（而不变通）
8. 尽管没有效果，仍反复尝试用同一方法解决问题（而不变通）
9. 注意力持续时间短
9. 注意力持续时间短
10. 即使很乐意，也需要被（其它人）吩咐去开始一项任务（喜欢做的事情也需要别人提醒去开始做）
10. 即使很乐意，也需要被（其它人）吩咐去开始一项任务（喜欢做的事情也需要别人提醒去开始做）

	没有	有时	经常
11. 不把家庭作业、任务表、学习资料等带回家
11. 不把家庭作业、任务表、学习资料等带回家
12. 计划改变时显得心烦意乱
12. 计划改变时显得心烦意乱
13. 受更换老师或班级的干扰
13. 受更换老师或班级的干扰
14. 不检查作业中的错误
14. 不检查作业中的错误
15. 有好主意但不能用书面形式把它写出来
15. 有好主意但不能用书面形式把它写出来
16. 在玩耍或空闲时，想不出点子来玩（不知道该玩什么，如何玩）
16. 在玩耍或空闲时，想不出点子来玩（不知道该玩什么，如何玩）
17. 难以集中注意力做家务、学校功课等
17. 难以集中注意力做家务、学校功课等
18. 不把做今晚的家庭作业和成绩挂钩（不认为只有做好每天的作业才能以后取得好成绩）
18. 不把做今晚的家庭作业和成绩挂钩（不认为只有做好每天的作业才能以后取得好成绩）
19. 注意力容易被噪音、活动、眼前所见等分散
19. 注意力容易被噪音、活动、眼前所见等分散
20. 容易哭泣
20. 容易哭泣

	没有	有时	经常
21. 犯粗心的错误
21. 犯粗心的错误
22. 忘记交家庭作业，即使做完了
22. 忘记交家庭作业，即使做完了
23. 拒绝日常生活、饮食、地点等的改变
23. 拒绝日常生活、饮食、地点等的改变
24. 难以完成步骤多于一步的家务或任务（比如整理他自己的房间，收拾书包）
24. 难以完成步骤多于一步的家务或任务（比如整理他自己的房间，收拾书包）
25. 无缘无故地感情爆发（突然大发脾气，大哭，大笑）
25. 无缘无故地感情爆发（突然大发脾气，大哭，大笑）
26. 情绪改变频繁
26. 情绪改变频繁
27. 需要大人帮助去坚持某项任务（如作业，老师布置的除作业外的其它事情等）
27. 需要大人帮助去坚持某项任务（如作业，老师布置的除作业外的其它事情等）
28. 拘泥于细节而忽视全局
28. 拘泥于细节而忽视全局
29. 房间乱七八糟
29. 房间乱七八糟
30. 难以习惯新环境（班级，集体，朋友）
30. 难以习惯新环境（班级，集体，朋友）

	没有	有时	经常
31. 书写不工整
31. 书写不工整
32. 忘记刚才正在做的事情
32. 忘记刚才正在做的事情
33. 当被派去拿某物时，忘记该拿什么
33. 当被派去拿某物时，忘记该拿什么
34. 对于自己的行为如何影响或打扰他人毫不知情
34. 对于自己的行为如何影响或打扰他人毫不知情
35. 有好的想法但不采取行动（缺乏贯彻落实）
35. 有好的想法但不采取行动（缺乏贯彻落实）
36. 承受不了大的难的任务
36. 承受不了大的难的任务
37. 难以完成任务（家务，家庭作业）
37. 难以完成任务（家务，家庭作业）
38. 比同龄的其它人表现的更野更淘气（生日聚会、休假等集体活动）
38. 比同龄的其它人表现的更野更淘气（生日聚会、休假等集体活动）
39. 对同一个问题总是反复考虑
39. 对同一个问题总是反复考虑
40. 低估完成任务所需的时间
40. 低估完成任务所需的时间

	没有	有时	经常
41. 妨碍他人（比如在他人工作中打岔，在他人说话时插话等）
41. 妨碍他人（比如在他人工作中打岔，在他人说话时插话等）
42. 无法意识到自己的行为引起其他人的负性反应
42. 无法意识到自己的行为引起其他人的负性反应
43. 不恰当的时候离开座位
43. 不恰当的时候离开座位
44. 比伙伴更容易失控
44. 比伙伴更容易失控
45. 对处境的反应比其他孩子更强烈
45. 对处境的反应比其他孩子更强烈
46. 到最后一刻才开始完成作业或家务
46. 到最后一刻才开始完成作业或家务
47. 难以开始做作业或做家务
47. 难以开始做作业或做家务
48. 难以组织与朋友之间一起的活动
48. 难以组织与朋友之间一起的活动
49. 说话不经过大脑
49. 说话不经过大脑
50. 情绪容易受环境影响
50. 情绪容易受环境影响

	没有	有时	经常
51. 不提前计划如何完成学校作业
51. 不提前计划如何完成学校作业
52. 对自己的优势和弱势认识不足
52. 对自己的优势和弱势认识不足
53. 书面工作组织性差
53. 书面工作组织性差
54. 表现太野或“失控”
54. 表现太野或“失控”
55. 难以让他自己的行动停下来
55. 难以让他自己的行动停下来
56. 如果没有大人监督时会惹麻烦
56. 如果没有大人监督时会惹麻烦
57. 记忆事物困难，即使是刚过几分钟
57. 记忆事物困难，即使是刚过几分钟
58. 难以为达目标而实施行动（为了获得某特殊物品去攒钱，为了取得好成绩去学习）
58. 难以为达目标而实施行动（为了获得某特殊物品去攒钱，为了取得好成绩去学习）
59. 近半年说话办事变得愚笨可笑
59. 近半年说话办事变得愚笨可笑
60. 工作马虎
60. 工作马虎

	没有	有时	经常
61. 不主动
61. 不主动
62. 大哭大闹，但也会突然停止
62. 大哭大闹，但也会突然停止
63. 意识不到某些行为打扰他人
63. 意识不到某些行为打扰他人
64. 小事情激发大反应
64. 小事情激发大反应
65. 不恰当的时间交谈
65. 不恰当的时间交谈
66. 抱怨无事可做
66. 抱怨无事可做
67. 在房间里或课桌上找不到（需要的）东西
67. 在房间里或课桌上找不到（需要的）东西
68. 无论到哪都会落下一些东西
68. 无论到哪都会落下一些东西
69. 使得一团糟，其他人不得不帮忙收拾
69. 使得一团糟，其他人不得不帮忙收拾
70. 极易心烦意乱
70. 极易心烦意乱

	没有	有时	经常
71. 常常躺在家里（成天懒散在家）
71. 常常躺在家里（成天懒散在家）
72. 橱柜乱七八糟
72. 橱柜乱七八糟
73. 难以排队等候
73. 难以排队等候
74. 丢失午餐饭盒、午餐费、许可证件、家庭作业等
74. 丢失午餐饭盒、午餐费、许可证件、家庭作业等
75. 找不到衣服、眼镜、鞋、玩具、书、铅笔等
75. 找不到衣服、眼镜、鞋、玩具、书、铅笔等
76. 即使知道正确答案也考得很差
76. 即使知道正确答案也考得很差
77. 完成不了长期计划
77. 完成不了长期计划
78. 必须严格监督管理
78. 必须严格监督管理
79. 行动前不思考
79. 行动前不思考
80. 难以从一项活动转到另一项活动
80. 难以从一项活动转到另一项活动

	没有	有时	经常
81. 坐立不安
81. 坐立不安
82. 冲动
82. 冲动
83. 当交谈时不能保持在同一话题
83. 当交谈时不能保持在同一话题
84. 迷恋执着于某一话题或活动
84. 迷恋执着于某一话题或活动
85. 反复说同样的事情
85. 反复说同样的事情
86. 难以完成早上上学的日常准备工作
86. 难以完成早上上学的日常准备工作

	从不	有时	经常	总是	不适用
1. 和兄弟姐妹有矛盾
1. 和兄弟姐妹有矛盾
2. 因患儿使父母间产生矛盾
2. 因患儿使父母间产生矛盾
3. 家人常因为患儿的事情请假
3. 家人常因为患儿的事情请假
4. 在家庭中引发纠纷
4. 在家庭中引发纠纷
5. 由于患儿的原因，家人难以与朋友交往和参加社会活动
5. 由于患儿的原因，家人难以与朋友交往和参加社会活动
6. 患儿使家人在一起时难有乐趣
6. 患儿使家人在一起时难有乐趣
7. 不听父母的话，教养困难
7. 不听父母的话，教养困难
8. 因为患儿而难以顾及其他家庭成员
8. 因为患儿而难以顾及其他家庭成员
9. 因触怒他人而遭打骂
9. 因触怒他人而遭打骂
10. 因他/她家庭花费了很多钱
10. 因他/她家庭花费了很多钱

	从不	有时	经常	总是	不适用
1. 很难跟上功课
1. 很难跟上功课
2. 需要学校的补课
2. 需要学校的补课
3. 需要请家教
3. 需要请家教
4. 在课堂上给老师找麻烦
4. 在课堂上给老师找麻烦
5. 被中途停课或逐出教室
5. 被中途停课或逐出教室
6. 在学校课外活动时出问题
6. 在学校课外活动时出问题
7. 在校期间或放学后被滞留受罚
7. 在校期间或放学后被滞留受罚
8. 被学校停课或开除
8. 被学校停课或开除
9. 旷课或迟到
9. 旷课或迟到
10. 能力虽好但却得不到好的分数
10. 能力虽好但却得不到好的分数

	从不	有时	经常	总是	不适用
1. 过度地看电视，玩电脑，打游戏
1. 过度地看电视，玩电脑，打游戏
2. 保持清洁，刷牙，梳头，洗澡等
2. 保持清洁，刷牙，梳头，洗澡等
3. 上学前的准备工作做不好
3. 上学前的准备工作做不好
4. 睡觉前的准备做不好
4. 睡觉前的准备做不好
5. 饮食习惯不好（挑食，喜食垃圾食品）
5. 饮食习惯不好（挑食，喜食垃圾食品）
6. 睡眠有问题
6. 睡眠有问题
7. 常常受伤
7. 常常受伤
8. 不喜欢体育锻炼
8. 不喜欢体育锻炼
9. 常常需要去诊所或医院
9. 常常需要去诊所或医院
10. 吃药、打针或看医生/牙医有麻烦如不遵守时间等
10. 吃药、打针或看医生/牙医有麻烦如不遵守时间等

	从不	有时	经常	总是	不适用
1. 孩子的自我感觉不好
1. 孩子的自我感觉不好
2. 孩子缺乏足够的乐趣
2. 孩子缺乏足够的乐趣
3. 孩子对自己的生活感觉不幸福
3. 孩子对自己的生活感觉不幸福

	从不	有时	经常	总是	不适用
1. 被其他孩子取笑或欺负
1. 被其他孩子取笑或欺负
2. 取笑或欺负其他的孩子
2. 取笑或欺负其他的孩子
3. 和别的孩子相处不好，常有矛盾
3. 和别的孩子相处不好，常有矛盾
4. 参加课外活动（如运动，音乐，兴趣小组等）
4. 参加课外活动（如运动，音乐，兴趣小组等）
5. 很难交上新朋友
5. 很难交上新朋友
6. 很难和朋友长期保持友谊
6. 很难和朋友长期保持友谊
7. 不能很好地参加社交聚会（如不被邀请，不愿参加,在聚会时举止失当）
7. 不能很好地参加社交聚会（如不被邀请，不愿参加,在聚会时举止失当）

	从不	有时	经常	总是	不适用
1. 很容易听其他孩子的指挥（迫于同龄或同伙孩子的压力）
1. 很容易听其他孩子的指挥（迫于同龄或同伙孩子的压力）
2. 弄坏或损毁东西
2. 弄坏或损毁东西
3. 做违法的事情
3. 做违法的事情
4. 招来警察
4. 招来警察
5. 吸烟
5. 吸烟
6. 用一些非法的药物如毒品
6. 用一些非法的药物如毒品
7. 做一些危险的事情
7. 做一些危险的事情
8. 伤害他人
8. 伤害他人
9. 说一些刻薄或不恰当的话
9. 说一些刻薄或不恰当的话
10.（对同性或异性）有不当的骚扰行为
10.（对同性或异性）有不当的骚扰行为

	通常(5-7次/周)	有时(2-4次/周)	偶尔(0-1次/周)
1. 孩子晚上在同一时间上床
1. 孩子晚上在同一时间上床
2. 孩子上床后在20分钟内入睡
2. 孩子上床后在20分钟内入睡
3. 孩子在自己的床上自行入睡
3. 孩子在自己的床上自行入睡
4. 孩子要在父母、（外）祖父母或兄弟姐妹的床上才能入睡
4. 孩子要在父母、（外）祖父母或兄弟姐妹的床上才能入睡
5. 孩子要有父母在房间内才能入睡
5. 孩子要有父母在房间内才能入睡
6. 孩子临睡前不安静（如哭叫、拒绝在床上等）
6. 孩子临睡前不安静（如哭叫、拒绝在床上等）
7. 孩子害怕在黑暗中睡觉
7. 孩子害怕在黑暗中睡觉
8. 孩子害怕自己单独一人睡觉
8. 孩子害怕自己单独一人睡觉
9. 孩子睡得太少
9. 孩子睡得太少
10. 孩子睡眠适量（不多不少）
10. 孩子睡眠适量（不多不少）

	通常(5-7次/周)	有时(2-4次/周)	偶尔(0-1次/周)
11. 孩子每天睡差不多相等时间的觉
11. 孩子每天睡差不多相等时间的觉
12. 孩子夜里尿床
12. 孩子夜里尿床
13. 孩子说梦话
13. 孩子说梦话
14. 孩子睡眠中不安静和动得太多
14. 孩子睡眠中不安静和动得太多
15. 孩子有梦游症（睡梦中起来活动）
15. 孩子有梦游症（睡梦中起来活动）
16. 孩子夜里钻到其他人（如父母、（外）祖父母或兄弟姐妹等）的床上
16. 孩子夜里钻到其他人（如父母、（外）祖父母或兄弟姐妹等）的床上
17. 孩子睡眠中磨牙（牙科医生会发现）
17. 孩子睡眠中磨牙（牙科医生会发现）
18. 孩子大声打呼噜
18. 孩子大声打呼噜
19. 孩子睡眠中有时看起来呼吸暂停
19. 孩子睡眠中有时看起来呼吸暂停
20. 孩子睡眠中用力用鼻子呼吸和/或气喘
20. 孩子睡眠中用力用鼻子呼吸和/或气喘

	通常(5-7次/周)	有时(2-4次/周)	偶尔(0-1次/周)
21. 孩子在新环境里（如到亲友家、外出度假等）睡不好觉
21. 孩子在新环境里（如到亲友家、外出度假等）睡不好觉
22. 孩子尖叫着从睡眠中醒来，伴有出汗且不易受安慰
22. 孩子尖叫着从睡眠中醒来，伴有出汗且不易受安慰
23. 孩子被恶梦惊醒
23. 孩子被恶梦惊醒
24. 孩子夜间醒来1次
24. 孩子夜间醒来1次
25. 孩子夜间醒来超过1次
25. 孩子夜间醒来超过1次
26. 孩子早晨自己醒来
26. 孩子早晨自己醒来
27. 孩子醒来时情绪不佳
27. 孩子醒来时情绪不佳
28. 孩子靠大人或兄弟姐妹叫醒
28. 孩子靠大人或兄弟姐妹叫醒
29. 孩子早晨不愿意离开床铺
29. 孩子早晨不愿意离开床铺
30. 孩子早晨需较长时间才能彻底清醒
30. 孩子早晨需较长时间才能彻底清醒
31. 孩子白天看起来很疲惫
31. 孩子白天看起来很疲惫

	不困	非常困	会睡着
看电视
看电视
坐车
坐车

	无	<1次/周	1~2次/周	≥3次/周
a. 入睡困难 (30分钟内不能入睡)
a. 入睡困难 (30分钟内不能入睡)
b. 夜间易醒或早醒
b. 夜间易醒或早醒
c. 夜间去厕所
c. 夜间去厕所
d. 呼吸不畅
d. 呼吸不畅
e. 咳嗽或鼾声高
e. 咳嗽或鼾声高
f. 感觉冷
f. 感觉冷
g. 感觉热
g. 感觉热
h. 做噩梦
h. 做噩梦
i. 疼痛不适
i. 疼痛不适
j. 其他影响睡眠的事情
j. 其他影响睡眠的事情

	不符合	有点符合	完全符合
1. 您的孩子尝试对别人友善，您的孩子关心别人的感受
1. 您的孩子尝试对别人友善，您的孩子关心别人的感受
2. 您的孩子不能安定，不能长时间保持安静
2. 您的孩子不能安定，不能长时间保持安静
3. 您的孩子经常头痛、肚子痛或身体不舒服
3. 您的孩子经常头痛、肚子痛或身体不舒服
4. 您的孩子与他人分享东西（食物、玩具、笔）
4. 您的孩子与他人分享东西（食物、玩具、笔）
5. 您的孩子觉得非常愤怒及常发脾气
5. 您的孩子觉得非常愤怒及常发脾气
6. 您的孩子经常独处，您的孩子通常独自玩耍
6. 您的孩子经常独处，您的孩子通常独自玩耍
7. 您的孩子通常依照吩咐做事
7. 您的孩子通常依照吩咐做事
8. 您的孩子经常担忧，心事重重
8. 您的孩子经常担忧，心事重重
9. 如果有人受伤、难过或不适，您的孩子都乐意帮忙
9. 如果有人受伤、难过或不适，您的孩子都乐意帮忙
10. 您的孩子经常坐立不安或感到不耐烦
10. 您的孩子经常坐立不安或感到不耐烦

	不符合	有点符合	完全符合
11. 您的孩子有一个或几个好朋友
11. 您的孩子有一个或几个好朋友
12. 您的孩子能使别人依您的孩子的想法行事
12. 您的孩子能使别人依您的孩子的想法行事
13. 您的孩子经常不快乐、心情沉重或流泪
13. 您的孩子经常不快乐、心情沉重或流泪
14. 一般来说，其他与您的孩子年龄相近的人都喜欢您的孩子
14. 一般来说，其他与您的孩子年龄相近的人都喜欢您的孩子
15. 您的孩子容易分心，您的孩子觉得难以集中精神
15. 您的孩子容易分心，您的孩子觉得难以集中精神
16. 您的孩子在新的环境中会感到紧张，您的孩子容易失去自信
16. 您的孩子在新的环境中会感到紧张，您的孩子容易失去自信
17. 您的孩子会友善地对待比您的孩子年少的孩子
17. 您的孩子会友善地对待比您的孩子年少的孩子
18. 您的孩子常被指责撒谎或不老实
18. 您的孩子常被指责撒谎或不老实
19. 其他小孩子或青少年常作弄或欺负您的孩子
19. 其他小孩子或青少年常作弄或欺负您的孩子

	没有	轻微或颇为	非常
这些困难是否困扰着您的孩子？
这些困难是否困扰着您的孩子？
这些困难是否对您的孩子的家庭生活造成干扰？
这些困难是否对您的孩子的家庭生活造成干扰？
这些困难是否对您的孩子与朋友的关系造成干扰？
这些困难是否对您的孩子与朋友的关系造成干扰？
这些困难是否对您的孩子上课学习造成干扰？
这些困难是否对您的孩子上课学习造成干扰？
这些困难是否对您的孩子的课外休闲活动造成干扰？
这些困难是否对您的孩子的课外休闲活动造成干扰？

	不符合	有点符合	完全符合
1. 很容易被别人惹恼。
1. 很容易被别人惹恼。
2. 经常发脾气。
2. 经常发脾气。
3. 一生气就会持续很久。
3. 一生气就会持续很久。
4. 大部分时间都在生气。
4. 大部分时间都在生气。
5. 经常生气。
5. 经常生气。
6. 容易发脾气。
6. 容易发脾气。
7. 总体上说易激惹给她/他带来了问题。
7. 总体上说易激惹给她/他带来了问题。

	总是	经常	有时	偶尔	从不	不适用
1. 在做个人清洁卫生时（如剪头发、洗脸、剪指甲等）有反抗、哭闹的表现
1. 在做个人清洁卫生时（如剪头发、洗脸、剪指甲等）有反抗、哭闹的表现
2. 天气暖和时喜欢穿长袖衣服，或天冷时喜欢穿短袖衣服
2. 天气暖和时喜欢穿长袖衣服，或天冷时喜欢穿短袖衣服
3. 不喜欢光着脚，尤其是光脚踩沙子或草地
3. 不喜欢光着脚，尤其是光脚踩沙子或草地
4. 对身体的碰触，反应很强烈甚至有攻击性
4. 对身体的碰触，反应很强烈甚至有攻击性
5. 害怕溅起的水
5. 害怕溅起的水
6. 很不愿意排队，或与他人靠近
6. 很不愿意排队，或与他人靠近
7. 不停的擦或抓身体曾被触碰到的部位
7. 不停的擦或抓身体曾被触碰到的部位

	总是	经常	有时	偶尔	从不	不适用
1. 拒绝儿童正常饮食中一些有特定味道或气味的食物
1. 拒绝儿童正常饮食中一些有特定味道或气味的食物
2. 只吃有特定味道的食物
2. 只吃有特定味道的食物
3. 只能接受特定质地或温度的食物
3. 只能接受特定质地或温度的食物
4. 挑食偏食，尤其对于食物的质地很挑剔
4. 挑食偏食，尤其对于食物的质地很挑剔

	总是	经常	有时	偶尔	从不	不适用
1. 喜欢一些奇怪的声音，或为了好玩而人为地制造噪音
1. 喜欢一些奇怪的声音，或为了好玩而人为地制造噪音
2. 寻求各种动态，并且已经影响到了日常生活（如不能安坐，不停地做小动作等）
2. 寻求各种动态，并且已经影响到了日常生活（如不能安坐，不停地做小动作等）
3. 进行运动类的活动时过于兴奋
3. 进行运动类的活动时过于兴奋
4. 喜欢触摸人或物体
4. 喜欢触摸人或物体
5. 当自己的脸或手脏了，注意不到
5. 当自己的脸或手脏了，注意不到
6. 会很快从一项活动跳转到另一项，以至干扰游戏
6. 会很快从一项活动跳转到另一项，以至干扰游戏
7. 身上衣服扭成一团也不理会
7. 身上衣服扭成一团也不理会

	总是	经常	有时	偶尔	从不	不适用
1. 周围环境嘈杂时难以集中注意力或无法做任何事
1. 周围环境嘈杂时难以集中注意力或无法做任何事
2. 似乎常常听不见别人说话（如，你说什么他好像听不进，或不理睬）
2. 似乎常常听不见别人说话（如，你说什么他好像听不进，或不理睬）
3. 环境中有噪音（如风扇、冰箱的声音）时无法做事
3. 环境中有噪音（如风扇、冰箱的声音）时无法做事
4. 开着收音机时难以完成任务
4. 开着收音机时难以完成任务
5. 叫名字没有反应，但听力正常
5. 叫名字没有反应，但听力正常
6. 难以集中注意力
6. 难以集中注意力

	总是	经常	有时	偶尔	从不	不适用
1. 肌肉力量较弱
1. 肌肉力量较弱
2. 很容易疲劳，尤其是站着或维持其他特定身体姿势时
2. 很容易疲劳，尤其是站着或维持其他特定身体姿势时
3. 抓握力量差
3. 抓握力量差
4. 不能举起/提起重物（与同龄孩子相比力气小）
4. 不能举起/提起重物（与同龄孩子相比力气小）
5. 需要工具来支撑自己（包括在活动时）
5. 需要工具来支撑自己（包括在活动时）
6. 坚持能力很差，容易疲劳
6. 坚持能力很差，容易疲劳

	总是	经常	有时	偶尔	从不	不适用
1. 对突然出现的或很大的噪音有不良反应（如听到吸尘器的声音、狗叫声、吹风机的声音等时会哭闹或躲藏）
1. 对突然出现的或很大的噪音有不良反应（如听到吸尘器的声音、狗叫声、吹风机的声音等时会哭闹或躲藏）
2. 常用手捂耳朵以避免听到一些声音
2. 常用手捂耳朵以避免听到一些声音
3. 对一般人可以适应的亮光感到不适
3. 对一般人可以适应的亮光感到不适
4. 有人在室内来回走动时会较长时间看着他们
4. 有人在室内来回走动时会较长时间看着他们
5. 在一般人可以接受的亮度下，为避开亮光，会蒙上眼睛或眯起眼睛
5. 在一般人可以接受的亮度下，为避开亮光，会蒙上眼睛或眯起眼睛

	非常不同意	不同意	中立	同意	非常同意
1. 当我想要高兴的时候，我会想些其他的事情（如老师今天表扬了我）
1. 当我想要高兴的时候，我会想些其他的事情（如老师今天表扬了我）
2. 我不愿意表露自己的情绪
2. 我不愿意表露自己的情绪
3. 当我想少一些不高兴（如伤心、生气或担心）的时候，我会想一些让自己高兴的事情
3. 当我想少一些不高兴（如伤心、生气或担心）的时候，我会想一些让自己高兴的事情
4. 当我高兴的时候，我会小心地不让它们表现出来
4. 当我高兴的时候，我会小心地不让它们表现出来
5. 当我担心某件事情时，我会从积极的角度去想它，从而使心情感觉良好
5. 当我担心某件事情时，我会从积极的角度去想它，从而使心情感觉良好
6. 我通过不表现情绪的方式来控制自己的情绪
6. 我通过不表现情绪的方式来控制自己的情绪
7. 当我在某件事情中想感受到更多快乐时，我会换个角度想事情
7. 当我在某件事情中想感受到更多快乐时，我会换个角度想事情
8. 我会换个角度想问题来控制自己的情绪
8. 我会换个角度想问题来控制自己的情绪
9. 当我不高兴（如伤心、生气或担心）的时候，我不会让情绪表现出来
9. 当我不高兴（如伤心、生气或担心）的时候，我不会让情绪表现出来
10. 当我遇到不高兴的事情时，我会从积极的方面想事情，从而使心情感觉良好
10. 当我遇到不高兴的事情时，我会从积极的方面想事情，从而使心情感觉良好