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SMARCA4缺失型突变肿瘤治疗情况调查

调查说明：
1、本调查问卷主要目的是调查SMARCA4缺失型肿瘤病友的治疗与疗效情况。
2、本调查问卷调查本着自愿原则，只收集病友的诊断和治疗及疗效相关信息，在填写信息的同时希望病友隐去个人信息。
3、本调查问卷最终数据不用于任何商业用途。
4、本调查问卷长期有效，不定时总结和发布调查问卷统计信息。
6、未标*内容为选填，病友可以根据自我掌握情况填写。
*
1.
微信名
*
2.
性别
男
女
3.
病人基本信息（选填）
出生年月（例:1965-05）
出生年月（例:1965-05）
身高（cm）
身高（cm）
体重(kg)
体重(kg)
烟龄（单位：年）（如不抽烟请写0，如戒烟多年也可把戒烟时间写上，如烟龄：30年，戒烟5年）
烟龄（单位：年）（如不抽烟请写0，如戒烟多年也可把戒烟时间写上，如烟龄：30年，戒烟5年）
*
4.
肿瘤分期(如转移请在最后填写转移部位)
IA
IB
IIA
IIB
IIIA（请填写转移部位）
IIIB（请填写转移部位）
IIIC（请填写转移部位）
IV（请填写转移部位）
不清楚
如非肺癌患者请直接填写分期
*
5.
是否接受手术？
已手术，R0切除（肿瘤R0切除标准一般是指完整切除肿瘤，且镜下切缘为阴性，即无肿瘤残留。）
已手术，非R0切除，可填切除情况（例如：R1切除，切缘阳性）
已手术，不清楚切除情况
未手术
*
7.
最终病理诊断结论（例如：SMARCA4缺失型非小细胞癌，肺腺癌伴SMARCA4基因缺失等）
*
8.
病理会诊了几次才最终确诊 ？
1次
2次
3次
3次以上
*
9.
是否愿意填写免疫组化结果？
是
否
*
11.
是否进行过基因检测？
是
否
不清楚
*
16.
PDL1表达（TPS）（根据基因检测报告内容填写，如未做可不填）
＜1%
1%-50%
≥ 50%
未检测
不知道
17.
PDL1表达（CPS）（例如：15）（根据基因检测报告内容填写，如未做可不填）
*
18.
目前治疗状态
一线治疗
二线治疗
三线治疗
后线治疗
未治疗
*
23.
是否接受过放疗？
已放疗，次数
未放疗
不清楚
*
27.
是否接受过脑部放疗？
是
否
不清楚
*
29.
是否参加过临床试验？
参加过，请在下框中填写临床试验名称、医院/医生、使用的药品
未参加过
30.
请上传病理报告图片（隐去隐私信息，上传照片即可）
点击上传
31.
请上传基因检测报告（可隐去个人信息，上传截图即可）
点击上传
*
32.
原发灶部位（腹部和其他可以填写部位）
肺部
腹部
卵巢
其他
33.
目前是否仍在吸烟？
是
否
*
34.
病理会诊取材位置？【多选题】
肺部原发灶
肺部转移灶
其他部位转移灶（请填写）
不清楚
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