呼和浩特市民族实验学校
心理健康教育
重点学生家庭摸底排查表

      各位老师，这份摸底排查表旨在了解学生心理健康状况，特别是针对重点学生的家庭情况。请认真填写，确保信息准确且保护学生隐私。当前学生心理问题频发，愿我们共同帮助学生提高心理素质，守护他们的健康成长。谢谢！
*
1.
填写老师姓名
               
2.
联系电话
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3.
年级班级
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4.
是否有学生是单亲家庭
是
否
5.
如果有请填写学生姓名：
*
6.
是否有学生是留守儿童
是
否
7.
如果有请填写学生姓名：
*
8.
是否有学生为离异家庭
是
否
9.
如果有请填写学生姓名：
*
10.
是否有学生曾接受过心理治疗。
有
没有
11.
如果有请填写学生姓名：
*
12.

您认为，本班学生目前的身心状态是否需要心理老师的帮助

A 非常需要 所需要的学生姓名：
B 偶尔需要 所需要的学生姓名：
C 一般需要 所需要的学生姓名：
D 不需要
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